常见中枢神经系统感染的诊治进展

会计学1常见中枢神经系统感染的诊治进展提要迄今，化脓性脑膜炎（化脑）、结核性脑膜炎（结脑）和病毒性脑炎（病脑）仍是小儿中枢神经系统（CNS）常见的感染性疾病。它们的预后与早期诊断、及时合理的治疗密切相关脑脊液（CSF）常规检查仍是诊断CNS感染性疾病的一种重要的基本手段，但随现代医学的发展已有很多新技术和实验方法如免疫、酶学检验、PCR等技术应用于快速诊断，有助于病原学诊断提要在治疗中抗生素、抗病毒剂等的更新换代，为治疗CNS感染性疾病开辟了新的途径如化脑的治疗中，以头孢类药物为代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ，取得较好的疗效；结脑的治疗应予三药以上联合用药；在病脑的治疗中，阿昔洛韦（无环鸟苷）、更昔洛韦被认为是治疗疱疹病毒脑炎较有效的药物激素在这些CNS感染性疾病中有不同的应用目的和使用方法，且评价不一病毒性脑炎研究进展概述病原学的研究进展发病机理诊断治疗进展化脓性脑膜炎的诊治进展病原学发病机理传统的CSF常规检查CSF中某些成分的检查技术应用免疫技术对病原菌的检测CT或MRI检查治疗液体疗法抗菌治疗其他治疗结核性脑膜炎诊治进展结核感染的流行病学变迁结脑的诊断问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 脑脊液诊断进展生化诊断免疫学检测病原学检测TBM的治疗end概述急性病毒性脑炎是指由病毒引起的CNS急性感染。因全年散发，又称急性散发性脑炎迄今，已知有100余种病毒可引起脑炎，但常见的为埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、EB-病毒、腮腺炎病毒等病原学的研究进展近年病病病原学的研究有不少进展：国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以肠道病毒为最多，如柯萨奇A组2，4～7，9，10，16，B1～6；埃可病毒1～9，11～25，27，30等型；此外有些其他肠道病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等少见的如雪鞋野兔病毒、布尼安病毒等在我国南方地区也有报道；一些病毒在某些地区和季节可造成小流行病原学的研究进展据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病脑由疱疹病毒所致者占相当比例其中单纯疮疹病毒脑炎（herpessimplexvirousencephalitis，简称HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）所致的急性脑炎，是非流行性脑炎中最常见类型，占所有脑炎的2％～19％在美国推测HSE的发病率为l～2例/100万人口，病死率为40％～70％，因此值得重视病原学的研究进展1999年美国儿科杂志报道了法国医生关于EB病毒致小儿病脑的研究，发现其临床特点为急起发病，进展迅速，由共济失调、吞咽困难，很快转为意识障碍而需机械通气治疗，一般在3个月后渐恢复。呼吁应加强预防接种病原学的研究进展比利时学者报道EB病脑，其开始表现为持续1周的头痛，主要为前额紧张性疼痛，伴晨起呕吐，2d后左前臂和手出现轻微麻痹和一过性的运动失调，但无发热和抽搐出现双侧基底节水肿和颅内高压时，EEG示右侧枕颞区明显不对称性高电压慢波，但无尖峰；而MRI正常；EB病毒血清学检查为IgG1/1100，IgM+；CSF:pro36mg/ml，Glu58mg/ml，WBC448×106/Ｌ(Ｌ0.78,Ｍ0.10)病原学的研究进展虽在EEG上缺乏周期性复合波和明显地神经放射性图像，仍予阿昔洛韦(15mg/kg×3d)治疗，治疗效果良好提示对于EB病毒传染应引起注意，必须及时治疗，注意定期检查EEG，以防出现癫痫病原学的研究进展台湾学者报道55例感染后脑炎，男31例，女24例，发病年龄为9个月～14ａ(平均6.8ａ)，其中麻疹病毒6例，风疹病毒3例，腮腺炎病毒11例，水痘病毒3例，EB病毒14例，支原体感染5例，不明病原者11例主要临床症状：发热(58%)、头痛和/或呕吐(36%)、抽搐(38%)、肌无力(5.5%)主要体征：神志改变(71%)、脑膜刺激征(26%)、脑干征(18%)、运动失调(9.1%)、小脑征(2%)。严重者窒息(2例)、昏迷(9例)、四肢瘫(5例)、脑干功能失调(5例)、癫痫持续状态(2例)病原学的研究进展香港学者报道了11年间急性胃肠相关脑病514例儿童的研究，其中69例(男37例、女32例)有惊厥(13%)，其中细菌培养阳性者13例(19%)、轮状病毒阳性者20例，大部分病例在冬季(38例，55%)，其他分别在春季20例，秋季7例，夏季4例大部分患儿出现全身强直-阵挛性发作，持续时间<5min，不伴发热。43例(62%)腹泻或抽搐前出现反复性呕吐，53例(77%)抽搐期间出现1～2d腹泻，5例(7%)在第一个48ｈ重复发作，惊厥消失之后出现轻度发热病原学的研究进展轮状病毒感染者大多出现反复性、长期性惊厥，大部分有轻度脱水且无电解质和酸碱失衡，12例脑电图(EEG)(17%)出现局灶性尖波，大部分患儿为发作后慢波。轮状病毒感染者显示弥散性高电压性慢波，且持续时间长达12周，甚至几个月，临床预后好发病机理除病毒在被感染的局部复制、间接侵犯CNS以及病毒侵入人体后直接侵犯CNS外日本学者于1999年在病毒学杂志报道了HSV-Ｉ动物实验模型中的研究，HSV-Ｉ感染5d后在嗅球和脑干检测到诱导型一氧化氮合成酶mRNA(iRNAmRNA)，而且在小脑、大脑等不同的部位亦可检测到此物质及抗氧化酶血红素-1，发现iRNA的表达与病毒增殖密切相关，提示一氧化氮合酶所致过量的一氧化氮(NO)是脑炎发病中的因素之一发病机理日本学者对怀胎12ｄ的大田鼠，采用剖腹术给胎盘接种上腮腺炎病毒，通过HE染色和腮腺炎病毒免疫组化方法观察0、2、4、7、13日龄时脑组织的变化，主要为脑室区和室管膜层超微结构0、2日龄时在神经上皮组织细胞、假复层室管膜细胞、侧脑室脉络膜发现腮腺炎病毒病毒抗原4日龄时最主要的病理改变为室管膜表面炎性浸润7日龄时出现侧脑室轻度扩大和脑室水肿发病机理13日龄时中脑导水管丧失室管膜细胞而导致阻塞，同时大脑皮质出现大量小的萎缩性神经元，而且电镜显示有大量包涵体在室管膜细胞、皮质上皮细胞、脑室区神经上皮细胞，没有发现病毒核壳体，胞浆膜出芽和反折证实腮腺炎病毒性脑炎皮质变薄与下列因素有关：1.神经上皮细胞的病毒感染导致神经元退行性变性2.导水管狭窄引起脑室扩大发病机理而且他们采用免疫组化方法对不同日龄大田鼠腮腺炎病毒导致脑积水的观察，发现在2日龄时脑室周围水肿、室管膜细胞丧失、脑室扩大、腮腺炎病毒抗原在脑组织中的分布、脑积水在室管膜和脉络丛白质毛细血管处的破坏程度均比30日龄时严重表明皮质病毒感染与脑实质血管周围神经胶质的发育不全有关；脑室周围的水肿与室管膜和BBB紧密连接的通透性有关提示BBB的成熟程度与腮腺病毒导致脑积水的敏感性密切相关发病机理日本学者通过对有轮状病毒感染引起的腹泻或无腹泻症状，但出现NS症状(包括良性惊厥、Reye′s综合征、急性坏死性脑炎)的患儿脑组织或CSF中病毒基因的检测，发现不论是否有NS病变，其患儿大便都能发现轮状病毒RNA基因，但在CSF中其蛋白产物VP7并不与此一致提示肠道感染的轮状病毒侵入血液进入CNS而引起神经病变，而且发现其他腹泻病毒如肠腺病毒、星状病毒，对于NS和肠道有相同的亲合性和致病性诊断临床表现仍是能作出早期诊断的重要依据。发热、头痛、呕吐、惊厥等可存在于一般病毒性脑炎在HSE，早期的头痛、性格改变等症状在幼儿易被忽视在发热以后，继之重要的是病灶性NS受累表现(出现病灶症状及NS状况普遍恶化，为HSE所具有的典型表现)。症状和体征多以颞叶和额叶症状为突出诊断CSF检查CSF常规：WBC↑，0～数百个/mm3，L占优势，Pro含量通常正常至中度↑HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后2～3日异常率可达90％～97%，故必要时应复查。少数可能维持正常。HSE部分病例CSF蛋白质含量于感染期呈渐进性增高诊断免疫技术应用已有报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得HSV抗原，特异性较高；此外免疫酶点技术也可能具较高敏感度相当多的研究报道在HSV患者的CSF中产生特异的抗HSV抗体，但抗体增高多在病程第2周25％HSV原发感染在疾病一至几周后血清抗体可为阳性，有利于HSE的回顾性诊断，如CSF中特异性IgM抗体阳性则可早期确诊诊断PCR华盛顿大学对怀疑HSE病人的CSF进行了PCR检测，认为PCR对HSE的诊断有较高的灵敏性和特异性，为临床合理应用阿昔络韦提供了科学依据丹麦哥本哈根大学对3～6ａ4140例怀疑HSE的4026份CSF和血清标本用新的ELISA检测单纯疱疹鞘内抗体产物(ELISAITT)，同时对1962份CSF采用PCR检测。33例HSE病人ELISAITT和PCR阳性诊断PCR对33例病人还进行了临床症状、体征及其它实验方法的检测和评估，结果较符合HSE（死亡3例），假阳性主要与标本间的污染有关，改变标本处理方法后再无假阳性出现提示常规用PCR对1型和2型HSE的诊断灵敏、特异，与血清学ITT方法结合诊断率更高，在症状出现至住院数周内均有价值诊断脑电图病脑的EEG常有双侧弥漫性慢波异常阵发性单侧性痫性放电常与HSE相关，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波在儿童HSE中EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是最早的，有定位意义的实验室检查诊断影象学诊断CT扫描：轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。这些有时也对预后估计有一定意义；MRI更可对颞底区显示高信号区（T2加权）诊断脑活检据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断方法，并认为脑活检的并发症（如出血等），并不太多（2％）由于取材部位和时间的原因，4％脑活检可能有假阴性结果，故阴性者不能完全除外HSE脑组织可作病毒分离和电镜检查，找到细胞核内包涵体可助确诊但以脑活检来用作诊断，目前尚未被普遍接受治疗进展病脑目前临床上仍以综合治疗为主，包括降颅压、降温、止痉、肾上腺皮质激素（以下简称激素）及支持治疗发展较快的是抗病毒药物的治疗与免疫调节治疗改善脑炎的预后与早期诊断和合适的治疗有关，而改善群体健康水平、公共卫生条件及广泛使用和研制新疫苗是降低病毒性感染发生的重要措施治疗进展一般综合治疗：虽不同病毒造成脑部损害的特征不一样，重点在于控制高热、惊厥、减轻脑水肿，防止脑疝形成和呼吸衰竭的发生对高热可用物理降温和药物降温；对惊厥可用安定、氯硝西泮静注或苯巴比妥肌注止痉；对颅内高压和脑水肿积极降颅压处理重症病脑时，脑水肿是造成颅高压的主要原因，脑水肿合并脑疝或呼吸衰竭是最大的威胁。对有脑疝形成可能者，处理上除应用激素外，脱水剂在脑水肿的处理上占有重要地位治疗进展甘露醇是最常用的第一线脱水剂甘油能部分经代谢转化成二氧化碳和水，有较强的脱水作用，很少引起电解质紊乱和反跳。剂量为0.5～1g/kg，临床上多使用10%甘油非渗透性利尿剂如速尿或利尿酸通过利尿，使全身脱水，并有抑制CSF生成作用，剂量为每次0.2～2mg/kg，应注意与脱水剂交替使用对反复多次用甘露醇和利尿剂脱水治疗的患儿适当兼顾电解质失衡问题。注意病情的特殊变化，输液过程中采取虞氏的七种“边补边脱”的输液 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，抓住主要矛盾治疗进展关于激素治疗机体对入侵病毒的免疫应答包括免疫保护和免疫损伤两个方面：病毒处于血行期内，体内的免疫调节反应对病毒产生抗体病毒进入神经细胞后繁殖并破坏细胞，激发免疫损伤，造成颅内各部位的炎症性改变，引起脑水肿的变化治疗进展关于激素治疗激素在病毒感染的使用一直留存争论：一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致病毒感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难另一方面，国内外学者认为激素减轻脑水肿疗效确切，颅高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护BBB，消除脑水肿，故认为激素对V感染有益无害治疗进展关于激素治疗经验证明对重症病脑如激素使用得当，能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎死亡率和减少NS后遗症一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用，可能是合理的一般认为DXM效果较好，剂量0.5～1mg/kg，每日3～6次。宜早期、短程、静脉途径使用治疗进展抗病毒药物治疗近些年来，随着化学、分子生物学和病毒学的发展，抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段治疗进展无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦)：系广谱抗病毒药物，特别对单纯疱疹病毒作用最强，为Ara-A的160倍，对水痘病毒也有一定抑制作用ACV实际上是一种前药形式，在体内经胸腺嘧啶核苷激酶作用转变为单碱酸无环鸟苷，进一步在病毒感染的细胞内磷酸化成为三磷酸无环鸟苷，因其结构近似三磷酸鸟苷，被病毒复制DNA时错误地接纳，随后导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的治疗进展ACV特异性抗疱疹病毒，是目前公认的最有希望的抗HSV药物。易通过血脑屏障，对机体毒性亦较低。剂量每日20～30mg/kg，加入葡萄糖或生理盐水100ml稀释维持1h静脉缓慢滴入，8h1次，疗程7～10天治疗进展比利时学者采用阿昔洛韦治疗HSE28例，年龄为9个月～16ａ，随访观察2～12ａ，大部分(71%)症状持续少于2ｄ，常见症状有发热(68%)、神志改变(68%)、抽搐(68%)。37%出现局限性抽搐。结果2例(7%)死亡，26例(93%)病情恢复，其中10例(36%)留有神经系统后遗症；在平均年龄、症状持续时间、脑电图、预后之间无相互联系。格拉斯哥评分在有后遗症的患儿(7.7±1.5)明显低于无后遗症者(11±1.7)提示阿昔洛韦能够明显改善神经系统症状，有利于病情恢复，改善预后治疗进展国内外资料表明HSV脑炎病死率为40%～70%，在使用ACV后，病死率降为16%～28%。此外，动物试验证实ACV尚有对HSV的预防作用脱氧无环鸟苷(DCV)　为ACV的前体药，在体内转化成ACV作用。治疗剂量的ACV和DCV，对正常细胞无影响治疗进展免疫调节治疗由于目前尚无特效高选择性抗病毒药物，因此在抗病毒药物研制同时，也在努力研究免疫调节药物在抗病毒治疗中的应用治疗进展干扰素(IFN）人体有三种类型的干扰素：α-IFN由外周血白细胞产生，β-IFN来源于成纤维细胞，γ-IFN来源于淋巴母细胞IFN为广谱抗病毒制剂。人类IFN均可与细胞表面特异受体结合，从而诱导细胞内抗病毒酶的产生，间接发挥抗病毒作用一般认为IFN对病毒的转录、翻译、装配、释放过程均有抑制作用治疗进展干扰素(IFN）目前有人白细胞制成的α-IFN和基因工程细菌合成的γ-IFN供应一般认为α-IFN治疗病毒感染，γ-IFN兼有抗病毒感染和免疫调节作用用于病脑剂量多采用大剂量每日100万U/次，缓慢静滴或肌注，疗程3～5天，亦可小剂量每日4～10万U，疗程5～7天。因IFN不具抗原性，不致癌，临床已较广泛使用治疗进展输血及血制品因血及新鲜血浆中含多种抗体,对病毒感染起到辅助作用，用量每次5～10ml/kg，隔日或3日1次。IVIG比血浆中IgG含量高且纯，效果更好。具有抗病毒和抗细菌广泛的抗体谱，与抗病毒药物在治疗病毒感染中有协同作用，尚具潜在退热作用。用量200～400mg/kg/d，疗程5天或大剂量1～2g/kg/d，1次用药即可治疗进展白细胞介素(IL)如IL-Ⅱ为淋巴细胞分泌的一种因子，与患者淋巴细胞在体外共育后，能诱导外周淋巴细胞释放γ-IFN，使抗V能力和自然杀伤功能增强。国内有人用于临床辅助治疗病毒感染，剂量为每次1万U/日，肌注，或5万U/次，静滴近来国外文献动物实验中有注射IL-12治疗中枢疱疹病毒感染的报告，能促使CMV和HSV感染恢复治疗进展虽有不少报告应用免疫制剂治疗小儿病毒感染，但应指出血制品使用中注意的问题：1.作为辅助治疗用于免疫水平低下和免疫抑制状态的重症病例2.血制品使用的副作用及安全性3.IVIG价格昂贵，不宜作为常规治疗，防止盲目滥用。治疗进展其他治疗近来关注到在炎症时缺血再灌注损伤过程中，大量细胞外钙离子内流引起钙失调，故临床有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵用于治疗重症脑炎病例上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力。有利于重症病脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.15～0.2mg/kg，每日1次，均可通过口服或鼻饲，疗程2周治疗进展1999年美国学者采用齐多夫定(zidovudine)、拉米夫定(lamivudine)、尼非纳维(nelfinavir)，戈昔洛维(gancilovir)对HIV1和巨细胞病毒(CMV)所致的脑炎有较好疗效日本学者报道1-单甲基精氨酸(1NMMA)可抑制抗氧化血红素-1，达到治疗目的，而且疗效较好，不但抽搐、瘫痪等症状明显改善，并且可降低病死率治疗进展国际小儿神经学杂志1999年报道德国科隆大学学者尽管采用阿昔洛韦及其他药物疗法，但脑水肿和脑疝所致的病死率仍达30%左右，当他们采用前颞叶切除减压术后，患者病情明显改善。认为该手术是治疗幕上疝的有效疗法，可起到双侧减压及减轻病变损害的作用台湾学者对55例感染后脑炎采用对症治疗，其中激素治疗17例(31%)、止惊18例(33%)、甘露醇治疗19例(35%)，疗程平均37.6ｄ。大部分都临床恢复(70%)，其中遗留症有抽搐(7.3%)、运动失调(5.5%)、行为异常(3.6%)治疗进展南非学者通过对腊斯默森脑炎CSF中细胞因子的检测，发现TNFα高达300pg/ml，开始给予激素治疗，1月后TNFα恢复正常水平，但由于激素的副作用，改用酞胺哌啶酮(TNFα抑制剂)治疗，病情明显好转，TNFα一直保持正常提示酞胺哌啶酮能够明显改善瘫痪，有潜在的抗惊厥作用治疗进展总之，病脑的治疗需综合治疗，依照不同的病原，不同的病情，不同的药源及经济负担因素综合考虑，积极治疗病原学任何细菌都可引起脑膜炎在欧美各国，流感杆菌所占比例较高在我国以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感杆菌为最多见，占小儿化脑总数2/3以上；其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌其他如变形杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等较少见，炭疽杆菌、布氏杆菌、产气荚膜杆菌、李氏单胞菌、摩拟多型菌等亦可致病病原学不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异，肺炎链球菌和流感杆菌脑膜炎以婴儿多见；大肠杆菌脑膜炎多见于3个月以内婴儿，尤以2周内为多；2周以上婴儿尚可见到金黄色葡萄球菌及变形杆菌脑膜炎发病机理化脑通常是由菌血症发展而来，鼻咽部粘膜是B型流感杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌脑膜炎的寄居部位细菌进入血循环后，其荚膜可干扰单核吞噬细胞系统的调理吞噬作用，且未经免疫的机体缺少IgA和IgM荚膜抗体，或有备解素系统等其它免疫缺陷者更无法克服细菌荚膜的抗吞噬作用细菌不能被吞噬，而通过BBB薄弱部位的脉络丛或脑微血管进入CNS并迅速繁殖发病机理G-菌释放脂多糖（LPS）内毒素，G+菌释放出细菌壁成分肽聚糖-磷壁酸肽（peptidoglycan-teicloic），两者都是炎症的主要介质，可激活补体系统、激肽系统和凝血系统，导致β-内啡肽和各种细胞因子的释放其中由内皮细胞或胶质细胞产生的肿瘤坏死因子α（TNFα）在细菌或内毒素攻击后最先出现在循环血液中，在诸多因子中起关键作用发病机理IL-1能活化靶细胞，合成并释放血小板活化因子、前列腺素、一氧化氮等舒血管物质，与TNFα起同等重要作用，二者同时存在时，作用大大加强，从而造成内皮细胞损伤；BBB通透性增加和凝血机制的激活以及大量的细胞进入蛛网膜下腔并释放出毒性物质最终导致细胞毒性脑水肿，血管性脑水肿，颅内压升高和脑血流量减少等一系列病理生理改变发病机理这些由细胞因子诱导的炎症反应在脑脊液已无菌后仍可继续存在，这可能是化脓性脑膜炎发生慢性炎症性后遗症的原因之一少数化脓性脑膜炎可由一邻近组织感染扩散所致，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿通道、眼眶蜂窝织炎、颅或脊柱骨髓炎、穿通性脑外伤和脑脊膜膨出感染等传统的CSF常规检查CSF常规CSF涂片检查及细菌培养获阳性结果，为确诊化脑的有力依据。但随着医疗条件改善，常在发热早期已应用抗菌药物，故阳性率普遍不高。所以对治疗不顺利者，应反复多次作CSF、硬膜下积液、血培养及涂片检查CSF常规检查，因其可行、方便，在典型病例中仍有较大可靠性，即使在有许多新技术开展的今天，仍不失为基本方法传统的CSF常规检查CSF常规在生化检查中，蛋白质含量中度以上增高，多提示为细菌性感染可能。蛋白质含量持续增高，提示可能存在椎管真性阻塞。CSF中糖量取决于血糖浓度。同时测定CSF及血糖浓度对诊断有参考价值。如CSF糖/血糖浓度之比值低于0.4，或CSF糖浓度绝对值低于2.2mmol/L（约为40mg/dl）的正常值低限，可以疑为细菌性脑膜炎但不可否认，仍有部分细菌性脑膜炎（包括化脑、结脑）病例的CSF糖量正常脑脊液中某些成分的检查技术肿瘤坏死因子(TNF)TNF为一多功能生物因子，能通过一系列免疫调节作用而提高机体免疫防护力在实验性化脑动物和化脑患儿的CSF中发现TNF阳性，且早期出现，而实验性病脑鼠和病脑患儿的CSF中未测到该因子说明CSF中TNF测定对化脑早期诊断有助。CSF和血清TNF的检测尚可有助预后判断，血清TNF增高，提示预后不良脑脊液中某些成分的检查技术磷酸己糖异构酶（PHI）为糖分解代谢酶之一，广泛分布于各组织在化脑患儿脑脊液中活性明显升高。正常人最高值为6u/L化脑时脑脊液白细胞吞噬能力加强，糖酵解加速，PHI活性增加有关PHI在鉴别化脓性或病毒性脑膜炎的界值，建议为40u/L脑脊液中某些成分的检查技术干扰素（IFN）近年发现在病毒感染时，血清和脑脊液中INF有较特异的增高某些病脑的脑脊液细胞数与部分治疗过的化脑难以鉴别，如脑脊液中INF增高，有助于病脑的诊断脑脊液中某些成分的检查技术细胞酸性磷酸酶染色酸性磷酸酶是一种细胞内的水解酶颗粒据统计92％的患儿可以从细胞学改变来区别化脑和病脑脑脊液中某些成分的检查技术有报道除新生儿以外的化脑患儿，脑脊液中的某些成分如乳酸和总氨基酸升高，可能有助于鉴别化脑、结脑及其他CNS感染性疾病其他：包括脑脊液免疫球蛋白，β2微球蛋白，C反应蛋白，乳酸脱氢酶及其同工酶，溶菌酶，肌酸激酶，及阴离子间隙测定等对鉴别细菌性脑膜炎与非细菌性脑膜炎有一定价值应用免疫技术对病原菌的检测从理论上来说，脑脊液中某些酶的变异对化脑的诊断仍非特异性，应用免疫技术来测定脑脊液中的细菌抗原或特异性抗体，其敏感性及特异性均较高。国外近10多年已广泛开展以下几项工作；国内也在逐步开展应用免疫技术对病原菌的检测乳胶凝集试验：用已知的抗体检测未知抗原，对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测，阳性率可达70%~80%，对肺炎链球菌敏感性较差对流免疫电泳：系用已知抗体检测脑脊液中的抗原，特异性高，1小时可得结果，常用作流脑快速诊断及流感杆菌、肺炎链球菌等检查，阳性率与乳胶凝集试验相似应用免疫技术对病原菌的检测免疫荧光试验：用荧光素标记已知抗体检测脑脊液或血中抗原，特异性高、敏感性强，可快速作出诊断酶联免疫吸附试验：用已知的抗体（或抗原）测定相应的抗原（或抗体）此外尚有放射免疫测定，是放射性核素示踪法体外应用的一种特殊形式，结合了核素示踪和免疫反应的特点；而荧光抗体法（免疫荧光技术），是把免疫学特异性反应和显微镜检查法结合起来，从而扩大免疫学和微生物学诊断的手段应用免疫技术对病原菌的检测随免疫学理论的发展及免疫学技术的日益创新，能较快地找出病原菌，从而对化脑作出早期诊断开拓新局面还应指出，这些技术虽敏感性及特异性较高，但需完备的设施及操作技术，故目前仍未普遍开展CT或MRI检查有助于诊断，及时确定并发症是否存在，如硬膜下积液、脑积水、脑软化等有助于确定病变部位，以指导临床选择适宜的治疗方法有助于判断预后轻型病例无需CT检查，而对严重感染，病情反复变化或病程长者，应尽早做CT扫描，便于早期发现并发症，及时治疗，减少后遗症，降低死亡率液体疗法化脑患儿常存在不同程度的脑水肿和颅内高压，传统的观点认为应限制液体入量。近年来，随着对化脑病理生理的深入研究，这种片面强调限制液体入量的观点已有了很大变化观察表明，化脑病人常有脑血流量减少，并且经实验性化脑模型进行限制液体摄入与不限制的比较，限制组导致平均动脉压降低，血流量明显减少和脑的无氧糖酵解增加，而不限制组没有影响液体疗法因此，限制液体对NS的后果甚至更加有害。近年主张根据患儿的具体病情，进行“边补边脱”的液体疗法，随着病情的变化，“补”与“脱”的快慢与多少也需随时调整另一方面，部分化脑患儿也可发生抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），其本质是抗利尿激素（ADH）分泌过多，介导肾排水功能障碍，致使水在体内滞留，临床表现水中毒和脑水肿液体疗法此时，即使生理量补液，也会导致急剧循环扩张和细胞水肿，严重者可危及生命当血钠＜135mmol/L，血渗透压＜280mmol/L，尿钠＞20mmol/天，尿渗透压大于血渗透压时，提示SIADH的存在，应严格限制液体入量。每日液体按50～60ml/kg计算，亦可酌情输入3％盐水。必要时可使用利尿剂抗菌治疗1.病原菌及其耐药性的变化自70年代起，耐药菌株不断增加，例如乙型流感嗜血杆菌最初对氨苄西林敏感，但目前有报告抗药性的发生率达15％～30％，对氯霉素有3%～50％不等的抗药产生。肺炎球菌对青霉素及氨苄西林的抗药也有增加。一些菌株能产生β-内酰胺酶而使抗生素杀菌力降低，从而使临床疗效不够满意抗菌治疗2.抗菌药物应用要求应用原则正确应用抗菌药物是治疗化脑的关键，各种化脑的有效药物不同一经脑脊液检查初步确诊后，应尽快选择能透过BBB，在脑脊液中能达到有效浓度的药物，足量、静脉给予一旦治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 确定，在疗程中不可任意更换药物、减少药物剂量和改变给药方法，特别是随着病情恢复，脑膜通透性减低，脑脊液中的药量逐渐减少，此时更应注意抗菌治疗抗菌治疗新近研究提示①脑膜炎病人必须使用对多种细菌有杀菌作用的抗生素②比最小杀菌浓度（MIC）的10～20倍的脑脊液抗生素浓度常可获得满意疗效③抗生素的作用与其在脑脊液中的浓度、脓液中的活性，较高的细菌浓度时药敏有关此外．在对小儿的治疗中，必须选择毒副作用低者目前某些新型抗生素可具备以上的要求，并能使产生耐药性的β-内酰胺酶失去作用抗菌治疗抗生素的疗程与停药指征目前国内外尚无一致意见。不同年龄，不同细菌脑膜炎其疗程不一治疗顺利的化脑，国外多主张疗程10～12天。新生儿脑脊液中未找到或找到革兰阳性菌，疗程14天；找到革兰阴性菌，则需21天；脑膜炎双球菌及流感杆菌均为7天抗菌治疗抗生素的疗程与停药指征国内多数学者认为化脑是一严重CNS感染，其预后与疗效及治疗是否彻底密切相关，故应严格掌握停药指征，主张用药至症状消失，体温正常1周以上，脑脊液细胞数＜20×106/L，均为单核细胞，蛋白及糖正常后仍需再巩固5～10天，以防复发抗菌治疗3．抗生素的选择过去十多年，氨苄青与氯霉素联用是婴幼儿化脑的标准疗法，氨苄青加氨基糖甙类抗生素一直认为是治疗新生儿化脑的有效药物。但其死亡率和发病率仍然较高，预后亦没有明显改善近年来，在欧美国家耐氨苄青、氯霉素的流感杆菌不断增加，耐β-内酰胺酶抗生素的脑膜炎双球菌也有发现。同时亦注意到大剂量青霉素的神经毒性作用。因此，目前对小儿化脑的首选抗生素仍没有一致的意见抗菌治疗近年来研究较多的是第3代头孢菌素和2代头孢菌素中的头孢呋辛（cefuroxime），此类药物治疗化脑的优点是：①毒性极低，用药期间无需监测药物的血浓度；②抗菌谱广，杀菌力强，一般情况下应用其中一种即可；③对β-内酰胺酶稳定，对其他抗生素耐药的病原菌仍可有效；④具有良好的药代动力学特征，半衰期长（特别是头孢三嗪）；⑤较易通过血脑屏障因此，这类药物治疗化脑特别是小儿化脑已愈来愈被人们所接受，西方国家很多医院近年来已把它们当作治疗小儿化脑的初选药物抗菌治疗比较资料表明，头孢呋辛的临床疗效不及头孢三嗪（头孢曲松，ceftriaxone），头孢噻肟（cefotaxime）疗效与头孢三嗪相似，但后者的半衰期长，每日可用1次，必要时还可肌肉注射，较为方便且安全有效，故在化脑治疗时较为常用头孢噻甲羧甲较适用于单胞菌感染，对绿脓杆菌脑膜炎治愈率达80％左右，是目前疗效最好的药物；但对肺炎球菌感染，其疗效不及头孢噻肟或头孢三嗪；头孢哌酮的抗菌活性及脑膜通透性均较差，治疗化脑时不宜选用抗菌治疗过去几年，对新的头孢菌素与过去常规的抗菌方案进行了开放性比较试验表明，虽然单一种新的头孢菌素比氨苄青霉素加氯霉素能较快地清除脑脊液中的细菌，但病死率和后遗症未见明显改善从现有资料分析，结论是：单一种头孢菌素治疗化脑常有效，但并不一定比氨苄青霉素或青霉素加氯霉素疗效好，而且价格昂贵，患者经济负担较大，特别是发展中国家更应考虑到这一点抗菌治疗总之，对抗生素的选择应结合季节、年龄、临床表现、脑脊液等检查结果全面分析，合理选用新生儿多考虑革兰阴性杆菌或链球菌感染；婴幼儿以流感杆菌和肺炎链球菌为多；冬末春初需注意流脑的发生抗菌治疗鞘内注射对于治疗不当的晚期化脑，脑脊液有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用抗生素鞘注可明显提高疗效，减少后遗症肺炎链球菌脑膜炎用青霉素5000～20000u/次；流感杆菌脑膜炎选用氨苄青50～100mg/次；葡萄球菌脑膜炎用苯唑青霉素50mg/次，或杆菌肽500～3000u/次；大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌脑膜炎选用丁胺卡那霉素5～20mg/次，或庆大霉素1000～3000u/次抗菌治疗鞘内注射根据抗生素在脑脊液中存留时间，一般每日或隔日注射1次，连用3～5次，个别情况可酌情延长时间，直至脑脊液转清晰，细胞数明显减少、细菌消失为止鞘内注射时，药物须用生理盐水稀释后缓慢注射，注入液量应略少于放出之脑脊液量其他治疗以激素为辅助用药的问题有人对101例6～13岁化脑患儿进行双盲对照地塞米松（DXM）治疗试验。DXM加头孢噻肟52例；安慰剂加头孢噻肟49例。在治疗后24小时其临床状态、各个实验指标（CSF乳酸盐、CSF细胞数、蛋白质及糖含量）在DXM组均有改善随访中，NS后遗症发生率、中或重度听力减退发生率在对照组均较DXM治疗组高。出院后5～25个月以上随访，NS或听力障碍后遗症在对照组显著多于DXM组，对照组后遗症的相对危险性是治疗组的3.8倍提示婴儿和儿童化脑应用DXM作为辅助治疗有减轻脑膜炎症和改善预后的作用其他治疗以激素为辅助用药的问题此外，在实验性流感杆菌脑膜炎（动物），同时应用CTRX与DXM，则CSF中TNF和WBC均明显减少因此美国儿科学会传染病委员会建议：婴儿和年龄在2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用CTRX治疗的同时给DXM，每日0.6mg/kg，分次静脉注射，连用数日也有人主张肺炎球菌性化脑也应同样在抗生素应用前，或与抗生素应用同时给予DXM。少数个例发生消化道出血，应注意监测其他治疗治疗动态根据化脑分子病理生理学的现代研究，有效的抗菌治疗是清除细菌为主，但并不能逆转已发生的CNS损伤。内毒素、TNF、IL-1、血小板活化因长花生四烯酸代谢产物、一氧化氮等是导致CNS损伤的主要介质近年来，许多研究证明，阻滞以上介质的产生，抑制它们的活性，能减轻机体对细菌感染的一系列反应，降低死亡率其他治疗1.抗内毒素治疗：内毒素是导致炎症反应的重要细菌代谢产物，抑制内毒素的活性，将有可能改善化脑的预后（1）内毒素抗体：目前用于临床试验的内毒素抗体有单克隆、多克隆内毒素抗体。单克隆抗体包括人类内毒素单克隆抗体（HA-IA）和鼠内毒素单克隆抗体（ES）。单克隆抗体的保护机制是通过封闭循环中的内毒素的毒性，包括诱导和释放导致组织损伤和休克的介质其他治疗Ziegler等用HA-IA治疗543例革兰阴性菌败血症和休克病人，其死亡率明显低于安慰剂对照组。多克隆内毒素抗体被认为能与内毒素抗原决定族结合并中和其毒性。Corriveau发现用J5大肠杆菌免疫动物制备的抗毒血清能保护动物免受内毒素的攻击。J5抗毒血清治疗革兰阴性菌菌血症病人能显著增加其存活率。内毒素抗体的使用尚处于试验阶段，有待进一步评估其疗效其他治疗（2）内毒素结合蛋白：系发现于人中性粒细胞中嗜苯胺蓝体颗粒的抗内毒素蛋白-增加渗透性杀菌蛋白（bactericidepermeabilityincreaingprotein，BPIP），与内毒素的脂多糖有较强的亲和力。其作用机制是先与脂多糖的类脂A结合，然后结合于CD-14受体，从而改变脂多糖的致炎信号。众多实验结果显示BPIP对内毒素的攻击有很好的保护作用其他治疗（3）己酮可可碱（Pentoxifylline）：为甲基黄嘌呤衍生物，属较强的磷酸二酯酶抑制剂。能对抗或逆转很多内毒素和内毒素引起的细胞因子的作用，尚能阻断TNFα及IL-1β的释放其他治疗2.肿瘤坏死因子拮抗剂：TNF单克隆抗体可抑制炎症因子如TNF、IL-1和IL-6的释放，从而控制了机体的损伤。很多实验显示，在动物接受内毒素或细菌攻击之前或同时给予TNF拮抗剂。能提高实验动物的存活率3.IL-1受体拮抗剂：IL-1受体拮抗剂（IL-lra），其结构与IL-1β非常相似，能与IL-1和IL-1β竞争其在淋巴细胞、中性粒细胞和上皮细胞上的受体，从而拮抗IL-1生物活性，减少炎症介质的释放结核感染的流行病学变迁据世界卫生组织（WHO）预测在今后10年中，三分之一的世界人口将感染结核病，其中95％的结核病患者分布在发展中国家近年来我国结核病的发病亦有上升趋势。在疫情控制方面主要有两个环节：一是发现结核病者未作登记报告，使疫情得不到真实反映；二是未严格执行规范的化疗方案，使结核病治疗率偏低结核感染的流行病学变迁因此结核感染仍成为一个重要的公共健康问题。在儿童结核感染中，结脑（TBM）发病率也明显增加，成为威胁人类生命的主要肺外结核病，其预后关键在于早期诊断和及时治疗近10多年来人们致力于提高TBM早期诊断的探索，尤其是在CSF诊断方面取得较大进展结核性脑膜炎的诊断问题TBM的临床诊断由于TBM的起病方式可较隐袭，或呈多化和不典范表现，而脑脊液培养结核杆菌的阳性率并不很高，也无助于早期诊断。因此，TBM的早期诊断有时十分困难，尤对不典型者经验证明，除了探索一些新的、能较快速诊断的实验技术外，常规的诊断程序十分重要，它们主要包括以下几方面结核性脑膜炎的诊断问题临床表现尽管TBM起病形式多样，但发热和头痛仍是临床诊断TBM所必有的基本症状，它在TBM的发生率达85％以上。当病程较长，并伴呕吐时，更具意义脑脊液检查几乎所有TBM患儿的脑脊液都异常，常呈细胞数增高，至少＞20mm3，淋巴细胞占优势，蛋白质含量增高，糖量减低结核性脑膜炎的诊断问题头颅CT检查可显示以下表现中两项以上：①基底池或大脑侧裂处渗出。②脑积水（多为交通性）。③脑梗死。④脑回增强神经系统外结核灶：如肺部、胃肠道、泌尿生殖系统、淋巴结、骨骼系统或皮肤等部位。常可存在X线异常表现，若行系统组织微生物学检查有阳性结果，或是在病理检查中发现存在干酪样坏死灶则可有力支持TBM的诊断结核性脑膜炎的诊断问题若有临床表现，并能从脑脊液培养到结核杆菌，或是病理（或是尸解）检查中得到阳性结果则可以确诊在未能得到细菌学证实的病例，如具备以上四项，可以认为高度疑似有人将此标准与结核PCR检测阳性者作比较，高度疑似的预见率为91.7％。可见根据临床情况以及通常可行的实验检查结果综合分析的重要性生化诊断1.酶CSF诸酶中，检测较多的是（1）腺苷脱氨酶(ADA)（2）溶菌酶(LYS)生化诊断腺苷脱氨酶（ADA）ADA是核酸代谢中重要酶类，主要由T细胞产生Reberia检测结脑中ADA并作了大量对照，认为结脑CSF-ADA显著>正常人，特异性为99%。但最近Kaur研究发现结脑和化脑CSF中ADA均↑，两者对比无显著性差异（P>0.05）Selvakumar用Ginst法发现结脑CSF-ADA活性显著>可疑结脑、化脑患者和正常人，临界点为4U/L时，诊断阳性率达96.0%生化诊断腺苷脱氨酶(ADA)余绍珍等联合检测了CSF-ADA、Lys和LDH活性，指出CSF中ADA活性↑，则结脑的可能性为90%；若Lys和血清ADA活性↑，则诊断结脑的概率为100%Chawla等提出了相反的看法。他的研究表明，结脑和化脑患者ADA值分别为10.45±4.5U/L和11.22±4.59U/L，统计学上差异无显著性尽管对检测CSF中ADA值诊断结脑的意义尚存在不同看法，但多数学者持肯定态度生化诊断溶菌酶(Lyz)正常人CSF-Lyz含量甚低；结脑病人中Lyz含量明显↑，病情恶化↑尤显著，病情好转则逐渐↓，痊愈含量为0王监检测18例结脑CSF中Lyz指数为559.85，而28例化脑CSF中Lyz指数仅为3.31可见CSF的Lyz指数是结脑和化脑鉴别诊断的一个良好指标生化诊断此外，α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)、α1-酸性蛋白酶(α1-AG)、铜锌超氧化物歧化酶(CuZn-SOD)、腺苷激酸酶(AK)、醛缩酶(ALD)和转氨酶等也有报道虽然这些酶诊断结脑并不很特异，但加深了人们对结脑CSF中酶代谢变化的了解生化诊断2.溴比试验(BPT)在口服和静脉注射溴化物24～48小时后，同时测血清与CSF中溴离子含量的比例以观察BBB的通透性Coovadia报道在所检测临床疑诊13例结脑中阳性12例，对照组43例中有3例(+)，其敏感性为92.3%，特异性为93%。假(+)见于化脑，而化脑CSF中葡萄糖含量明显↓可与之区别。表明溴比试验对结脑诊断优于ADA但本法需特殊仪器且有同位素放射损害，限制了其推广应用生化诊断3.β2微球蛋白(β2-MG)结脑病人血和尿中β2-MG含量均↑，CSF中β2-MG含量较正常人CSF中β2-MG平均高5倍左右。故可列为结脑常规检测项目之一生化诊断4.铜蓝蛋白(CP)血清中90%的铜以CP形式存在。因其有二胺氧化酶作用，故又称为铜氧化酶正常健康人及结脑恢复期CSF中均测不出CP阎世明报道CP在结脑急性期为2.08mg/L，迁延期为4.21mg/L，慢性期为6.8～15.8mg/L因此CSF中CP含量测定尚可作为考核结脑疗效和预后指标免疫学检测1.免疫球蛋白迄今所有研究中正常人CSF中未测出IgM结脑CSF中以IgG和IgA↑为主，IgM亦↑病脑CSF中仅有IgG轻度↑，IgA及IgM不↑故CSF中IgM测定有助于结脑诊断免疫学检测2.结核抗原检测应用ELISA法和乳胶颗粒凝集法(LPA)检测CSF-Tb-Ag已成功地用于结脑早期诊断，其敏感性79%～100%，特异性为95%～100%Wu等应用抗BCG抗体以ELISA双夹心法检测CSF-Tb-Ag，结果5例结脑均(+)，对照组134例皆(-)同时发现经有效抗Tb治疗后3～4周Ag浓度随着病情好转而↓因此该方法尚可作为考核疗效的一个指标免疫学检测2.结核抗原检测应用单克隆抗体(McAb)检测CSF-Tb-Ag的特异性，国内外已有报道，但敏感性、特异性各家报道不一，且有一定的假(+)一些学者也提出除诊断外，Ag检测还可用于病情监测Krambovitis等推荐用乳胶凝集免疫法(LPA)诊断结脑，他的实验结果表明18例结脑患者CSF-Tb-Ag均(+)，134例非结脑患者中133例(-)免疫学检测2.结核抗原检测Radhokrishnan等用ELISA做了CSF-Tb-Ag和培养相关性研究，结果20份培养(+)标本中均有Tb-Ag，56份培养(-)标本中38份(+)，70份对照标本中未测出Ag，表明Ag与结核杆菌关系密切Chandramuki等用反向被动血凝法检测CSF中结核杆菌可溶性非蛋白抗原MY4，除88%培养(+)和73%培养(-)结脑患者发现Ag外，21%的化脑患者及1%～8%的正常对照者也能检出，表明特异性有待提高免疫学检测2.结核抗原检测Mathai等用聚乙烯乙二醇沉淀法(PEG)检测42例结脑CSF中CIC，结果30%CIC中有Tb-Ag，其含量随着治疗期延长而↑，但抗体滴度并未↓，认为该指标可监测治疗反应免疫学检测3.结核抗体（Tb-Ab）检测CSF中Tb-Ab检测国内外已广泛开展，也较深入目前除检测非特异性免疫球蛋白外，着重采用纯化抗原检测特异性抗体，这方面发展很快1993年Kalish采用ELISA检测结脑病人血清及CSF中抗PPD的IgG，3例结脑均为(+)，而33例非结脑均为(-)，且发现结脑病人CSF中抗PPD的IgG明显>血清的水平。其原因是因为CNS受Ag刺激后局部合成特异性Ab之故免疫学检测3.结核抗体（Tb-Ab）检测Park等采用ELISA法以PPD和脂阿拉伯糖(LAM)为Ag检测结脑CSF中特异性IgG-Ab，结果培养(+)和培养(-)结脑患者LAM(+)率分别为90.9%和81.3%，而PPD(+)率仅63.6%和56.3%，认为LAM-Ag检测Ab优于PPD，认为单用LAM在临床上足以诊断结脑，并指出CNS能局部合成Ab，经受损BBB转送到CSF中去，具有特异性免疫学检测3.结核抗体（Tb-Ab）检测Vooren等用斑点免疫技术检测CSF中抗纯化BCGP32的IgG抗体，发现结脑患者CSF特异性IgG/总IgG高于血清，而肺结核则相反，认为区分局部和全身免疫反应有助于结脑的诊断在结核病高流行区，非结核和健康人CSF中有低水平的抗结核抗体，诊断分析时应慎重免疫学检测3.结核抗体(Tb-Ab)检测CSF免疫学检测方法多且较简单、快速，特别是ELISA法本身较为成熟，可作为结脑诊断的辅助手段由于多克隆抗体特异性较差，因此获得高纯度的Ag、Ab是提高灵敏度、降低非特异性反应的关键免疫学检测4.内皮素(ET)检测ET是血管内皮细胞分泌具有强缩血管作用的多肽物质胡全忠等应用RIA对32例结脑患者CSF和血浆中ET含量进行动态测定。结果结脑CSF及血浆中ET均明显>对照组，抗Tb治疗后ET含量↓。其ET↑可能与结脑时脑缺血或脑梗塞有关免疫学检测5.淋巴细胞亚群测定这方面的文献不太多，研究 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 主要集中在细胞免疫、T淋巴细胞分类、不同病期细胞学变化等方面张劭夫等以抗人淋巴细胞MCAb检测了19例结脑病人CSF和外周血T细胞亚群，发现结脑患者CSF中主要是CD+3、CD+4增多，表明结脑患者CNS存在以CD3、CD4↑为特征的局限性细胞免疫CSF细胞学检测有助于了解结脑患者CNS的免疫状况，对诊断、病情监测都有一定的参考意义免疫学检测5.淋巴细胞亚群测定Nagger等报道结脑患者CSF中淋巴细胞明显增多，可达80%～100%周善仁等提出结脑患者CSF细胞学改变主要是混合细胞反应，除可见到一定比例的中性粒细胞外，还可见到小淋巴细胞、转化型淋巴细胞、浆细胞和单核细胞出现特殊的淋巴细胞有助于诊断结脑免疫学检测5.淋巴细胞亚群测定Nagger等还做了结脑CSF中T淋巴细胞的E玫瑰花形成试验，发现CSF中淋巴细胞亚群数显著高于外周血，而外周血T淋巴细胞总数和活性均低于对照组，正常对照组未发现有这些差别，表明了脑脊髓免疫反应的独立性免疫学检测6.中性粒细胞集落因子(G-CSF)测定集落因子是在体内调节造血细胞存活、增殖、分化以及促进成熟白细胞功能的一组糖蛋白因子王兆宁等采用ELISA法检测23例结脑及21例非结脑中的G-CSF，结果结脑组>非结脑组。诊断结脑敏感性为91.3%，特异性为90.5%。认为G-CSF检测可作为结脑辅助诊断指标免疫学检测7.结核杆菌硬脂酸(TBSA)测定TBSA是结核菌菌体结构中特有成分。正常人CSF中不含此成份French采用气相色谱/质谱技术测定结脑CSF中TBSA，结果22例结脑中21例阳性，经抗结核治疗8个月后仍能检出，而87例非结脑86例TBSA阴性免疫学检测7.结核杆菌硬脂酸（TBSA）测定Elias等用选择性离子监测技术也进行了研究，结果35例结脑患者CSF中均有TBSA，并经质谱图证实，19例非结脑患者TBSA均（-），指出该技术是诊断结脑最可靠的方法刘雪平等用气相色谱（甲脂化法）研究发现，43例结脑患者TBSA全部（+），（+）最长可持续11个月，40例非结脑患者均（-），认为该法不仅敏感、特异，还能监测病情病原学检测1.直接涂片法CSF中结核杆菌检出是诊断结脑“金指标”庄玉辉等报道结脑CSF涂片抗酸染色阳性率为18.9%，采用荧光抗体染色阳性率提高到28.3%孙耕琴等采用漂浮浓集法和离心浓集法，可使涂片阳性率达到92.9%和62.5%，取CSF静置24小时后形成薄膜涂片抗酸染色镜检阳性率可达到91.0%病原学检测1.直接涂片法有报告130例结脑中CSF直接涂片抗酸染色阳性者8例（6.2%），CSF静置24小时形成薄膜24例（18.5%），取薄膜涂片抗酸染色阳性13例，有薄膜形成者涂片阳性率为54.2%故作者认为在实际工作中CSF的结核杆菌检出率并不高病原学检测2.结核菌培养CSF中结核菌培养阳性率为1%～30%不等。其阳性率低可能与采样做培养之前已接受抗结核治疗而抑制结核菌生长有关贾安奎等采用CSF离心取沉渣培养阳性率为42.5%，而未经离心培养阳性率为12.5%，认为CSF离心后可提高10倍左右菌量病原学检测2.结核菌培养近几年引进的BACTECTB460检测仪用于CSF结核菌培养、药敏试验并能对结核杆菌与非结核分枝杆菌进行初步鉴定。其优点是能显著缩短报告时间，但不能提高阳性率肖祥龙等用干燥培养基培养阳性率与改良罗氏、丙酮酸钠培养阳性率相当，但能提前两周时间出报告可见CSF中结核杆菌培养虽有确诊价值，但因阳性率较低尚不能满足临床诊断需要病原学检测根据1984～1995年国内外16篇有关结脑患者CSF抗酸杆菌涂片镜检和培养的研究结果，涂片镜检阳性率约10%左右（0～87%），培养阳性率多在20%～30%（1.7%～100%），可见结果差异很大，无论涂片和培养阳性率均不高尽管CSF细菌学检测对结脑有确诊价值，但由于其在实际工作中检出率低，早期诊断结脑价值有限病原学检测3.聚合酶链反应（PCR）近年来PCR发展很快，国内外一些实验室已将该技术用于结脑的诊断PCR诊断结脑的阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养已得到公认，一般为50%～60%Shankar等对20例高度可凝、7例可凝、5例可能结脑患者的CSF做PCR检测，阳性人数分别为15/20、4/7、3/5。5例对照组无1例阳性病原学检测3.聚合酶链反应（PCR）唐小平等用PCR检测50例结脑和20例非结脑的CSF，并与涂片、培养、ELISA法作对照结果结脑CSF中PCR阳性率为66%，涂片阳性率为20%，培养阳性率为8%，ELISA法阳性率为56%，非结脑组PCR、涂片、培养均为阴性，但ELISA法则有20%阳性率潘毓萱等报告PCR诊断结脑阳性率为86.9%，而涂片、培养阳性率仅分别为8.2%和9.8%，认为PCR诊断结脑远优于其它方法。PCR不仅敏感，而且特异性也强病原学检测3.聚合酶链反应（PCR）Kaneko等对6例结脑做PCR，结果5例阳性，10例对照者全部阴性庄玉辉等用PCR检测58例结脑并与17种抗酸分支杆菌和10种非分支杆菌对比观察，发现人型、牛型结核杆菌和卡介苗（BCG）有165bp区带，阳性率达51.7%，而对照组均未见165bp区带表明PCR具有快速、敏感和特异的优点，而且PCR检测不受抗结核治疗的影响。但PCR由于其敏感性极高，如标本受污染可出现假阳性病原学检测3.聚合酶链反应(PCR)总之，PCR技术是先进的、很有前途的，在结核病诊断中已崭露头角，它对肺外结核，特别是早期诊断结脑有重要价值若进一步改进操作方法，建立规范化的技术程序，加强质量控制管理，努力减少或避免假阳性、假阴性出现，PCR完全有可能成为临床实验室一项实用可靠的常规诊断方法。但其对疗效监测和预后判断的价值和意义还有待于临床上进一步探讨综上所述，结脑CSF诊断在生化、免疫学和细菌学方面都取得长足的发展。其中BACTEC法可取得与结核菌培养相同的结果，且能明显地