儿童牙外伤处理方法

*分类方法 Andreasen牙外伤分类 Ellis分类 李宏毅分类*李宏毅分类牙齿震荡(toothconcussion)牙周损伤牙髓损伤牙体损伤牙齿折断（toothfracture）牙冠折断牙根折断冠根折断牙齿移位（toothdisplacement）牙齿搓入牙齿侧向移位牙齿部分脱出牙齿完全脱出(toothtotalextrusion)病史检查诊断治疗复查预防*病史* 年龄、性别 外伤原因、时间、地点、受伤状况、自觉症状 外伤后做过何种处理 既往史，全身状况（要询问是否有头晕、恶心、呕吐等症状）*注意：外伤后患儿及家长往往情绪不稳定，较为紧张或激动，语气要柔和，应尽量安抚其情绪。*牙外伤的检查*检查顺序：由外到内 全身情况 颌面部损伤 外伤牙临床检查 X线检查*全身情况 如神智是否清楚，有无其它部位损伤——判断有无颅脑损伤等（如有应首先抢救生命） 可观察患儿的神态、意识状况、对医生问诊的反应*颌面部损伤判断有无软组织损伤、颌骨等颅颌面骨损伤、TMJ损伤*主要检查：软组织损伤程度及范围、出血或肿胀情况，面部是否对称上下颌骨、眶下缘等处是否有压痛、移位双侧TMJ区域是否有压痛、肿胀开口度开口型是否正常咬合关系是否正常*如有出血或伤口感染，应清洗完损伤区域后再做检查。外伤牙临床检查1.视诊：有无釉质裂纹或折断，折断部位、范围、有无露髓，牙冠是否变色，牙齿位置是否变化，牙龈是否红肿、撕裂*2.触诊、探诊和叩诊： 扪诊患牙是否有咬合干扰,根尖区是否有扪痛，龈颊沟是否膨隆、压痛 探查牙齿是否有反应，有冠根斜行折者可探诊折断线在龈下的深度 是否有叩痛 牙齿松动度、移位程度*3.牙髓检查：温度测、电活力测（EPT) 刚外伤的牙齿牙髓可能处于“休克”状态，牙髓检查时可能无任何反应，但应在定期复查时进行牙髓检查 多数外伤牙可在受伤后3个月内牙髓恢复反应 牙根未完全形成的牙齿电活力测可能不准确*检查时除主诉牙外应向周围扩展直至认为正常的牙齿（向两侧及对侧）注意：检查时动作要轻柔，避免不必要的检查动作，以免增加患儿痛苦*X线检查 外伤牙均应拍X线片，如怀疑有颌骨骨折等损伤时应加拍曲面体层片等*观察内容： 牙冠、牙根有无折断及其状态 牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态 牙周组织情况（根周膜间隙） 邻牙、牙胚的情况 牙根形成与吸收情况 乳牙与继承恒牙关系 陈旧性外伤应注意牙根有无吸收及吸收方式*牙齿震荡(concussion)*牙震荡是指一种轻微的牙周组织损伤，患牙无错位或松动。牙髓的血液供应也极少受到影响。临床表现牙周组织损伤牙齿酸痛，咬合不适，叩诊为阳性。X线显示根尖周无异常或牙周间隙增宽。牙髓组织损伤充血无论伤势轻重，都会引起不同程度的牙髓充血牙髓出血牙冠表现为不同程度的粉红色改变，牙齿遇冷热时酸痛或疼痛。牙髓感觉丧失外伤后牙髓可能暂时丧失感觉，对活力测试无反应，经过相当时间以后，有可能恢复正常感觉。，牙髓钙变牙齿吸收外伤性囊肿外伤性牙根发育异常 消除咬合创伤：调；松动明显——全牙列垫 减少或避免不良刺激：避免过冷过热食物，勿用患牙咬物 预防感染：视外伤程度服用抗生素，注意口腔卫生 釉质裂纹的处理：可涂以粘接剂或其他无刺激性的保护涂料 定期追踪复查牙髓状态注：以上几点同样也适用于以下其他牙外伤情况11和21牙齿震荡——戴全牙列垫前后上颌全牙列垫牙齿折断(toothfracture) 牙冠折断(crownfracture) 牙根折断(rootfracture) 冠根折断(crown-rootfracture)视折断面积大小 不处理 将锐利边缘磨光 修复断端单纯釉质折断21单纯釉质折断釉质折断暴露牙本质间接盖髓术 生理盐水或2％氯亚明清洁牙齿断面 Dycal等氢氧化钙制剂护髓 松动明显时可先用光固化玻璃离子或复合体暂时覆盖断面 松动不明显时或松动消失后可用复合树脂充填修复牙冠 松动明显——全牙列垫*如患者保存牙折裂片，则尽量将折裂片复位到换牙上。釉质折断暴露牙本质21釉质折断牙本质暴露——间接盖髓树脂充填前后冠折露髓临床症状明显，有冷热刺激痛，触痛明显，不敢用舌添牙齿，甚至影响进食。如不及时处理会感染、坏死、亦出现牙髓组织增生。11和21冠折露髓直接盖髓术成功率低*牙髓暴露小于1mm,成功率低，可能与牙震荡和牙髓损伤的程度有关。部分活髓切断术：Cvek方法露髓孔周围2mm11和21部分活髓切断术颈部活髓切断术去除冠髓，保留根髓1.局部麻醉2.常规消毒铺巾3.清洁牙齿折断面（可用生理盐水）4.高速涡轮手机和球钻下用“揭盖法”揭去髓顶，操作中注意冷却降温，尽量减少对牙髓的刺激5.用无菌慢速手机大球钻或尖锐的挖匙去除冠髓，直视下观察牙髓状况，如：冠髓是否成形、出血的量及颜色等，帮助再次确诊牙髓的炎症范围6.去净冠髓后用生理盐水充分冲洗，去除所有牙本质碎屑和牙髓残片等碎屑，创面充分止血7.用盖髓剂覆盖牙髓断面，切忌将盖髓剂加压放入牙髓8.氧化锌＋水门汀双层垫底，充填髓腔成形,去冠髓冲洗,止血置盖髓剂垫底充填活髓切断术11和21活髓切断术21活髓切断术11活髓切断术前及术后1个月可见钙化桥形成根尖诱导成形术牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或肩周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。根尖诱导成形术11根尖诱导成形术根管治疗术根管治疗术后11和21根管治疗前后①21冠折露髓病例②局部麻醉③去髓顶④拔除牙髓⑤测工作长度⑥21根充后断冠粘接术操作步骤 将断冠复位检查，确定能否进行断冠粘接 断冠保存在生理盐水中，如不是当天进行粘接，应每三天更换一次 先处理牙齿松动，护髓，牙髓治疗等，急性症状缓解后，再进行断冠粘接；如无明显急性症状可当天进行断冠粘接①12断冠粘接前病例 牙体预备②12断冠粘接后 应医嘱勿用患牙咬硬物，一旦脱落，再次粘接，脱落率会增加 成年后需改行其它永久性修复方法临床表现牙齿松动，牙冠稍显伸长，有咬合创伤。症状轻重与根折部位有关，越近冠方的根折，症状越明显，近根尖的根折症状较轻或不明显。主要是通过X线检查确诊。断端复位固定患牙牙根折断的治疗原则断端复位固定近冠1/3：与牙冠折断类似的处理；冠延长术或根管－正畸疗法或二者结合冠根折正畸牵引根中1/3：局麻下复位，固定2—3个月11根中部折断固定前后11根中部折断固定及氢氧化钙根充前后11根中部折断根尖1/3：如无明显松动，可不处理，消除咬合创伤21近中根尖部折断冠根折断与牙冠折断和牙根折断的处理类似21冠根折断牙髓暴露11冠根折断牙髓暴露牙齿移位(displacement) 牙齿挫入（intrusion）牙齿侧向移位（lateralluxation）和部分脱出（partextrusion）牙齿完全脱出（totalextrusion）21挫入牙齿挫入11挫入11挫入21挫入11挫入外伤时6周1年11和21挫入后自发萌出牙根未发育完成：观察牙齿自行萌出；发现有根尖透影或炎症性牙根吸收时，立即拔除感染牙髓，并用氢氧化钙糊剂根充牙根完全形成：正畸牵引；外伤后2~3周内拔髓进行根管治疗11和21侧向移位和部分脱出21部分脱出11侧向移位和部分脱出牙齿侧向移位和部分脱出 局麻下复位：①复位顺序：先唇腭侧，再向根方②方法：手指加压法 固定2~3周：拆除前应拍X线片确定愈合情况11和21侧向移位和部分脱出11和21侧向移位和部分脱出11部分脱出①21部分脱出病例③21手法复位②局部麻醉④酸蚀⑤涂布粘接剂⑥轻吹成一薄层⑦光固化⑧放置流动树脂⑨光固化⑩戴全牙列垫牙齿完全脱出（totalextrusion）11完全脱出22完全脱出11完全脱出再植（replantation）15~30分钟内再植成功率最高牙齿储存：生理盐水，平衡液，组织培养液，牛奶，唾液。唾液条件下储存时间不应超过2小时清洁患牙：生理盐水冲洗或生理盐水纱布轻拭，切不可刮根面，保护生活的牙周组织和牙乳头，置入生理盐水中备用清洗牙槽窝：检查，清理，整复，缝合；不可搔刮，可用生理盐水冲洗植入患牙：植入后轻轻加压使其复位固定患牙：时间为2~3周；方法抗生素应用：全身应用抗生素至少1周再植过程术前清洗复位固定再植牙的牙髓处理：通常再植后1周进行牙髓处理；牙根未发育完成者可延长观察时间定期复查：第1个月每周复查一次，半年内每月复查一次，半年后每3~6个月复查一次*用氢氧化钙糊剂充填根管，对预防牙根吸收是有利的牙根发生外吸收，根骨固连的表现 牙齿无生理性动度 叩诊过清音 牙冠可逐渐变短 X线片示根周膜间隙消失再植后3个月牙根部分吸收再植后4年牙根大部分吸收固定方法 全牙列垫固定法适用于外伤牙复位后仍有较重创伤的病例取印模,灌模型制作垫修整 高强纤维树脂固定法用流动树脂将高强纤维固定在牙齿唇面制作过程①清洁牙齿表面②剪取所用长度纤维③牙面酸蚀、涂粘结剂，置流动树脂④逐牙固化纤维和流动树脂⑤流动树脂覆盖纤维，光照固化（1）外伤时病例（2）复位（3）选择合适的高强纤维长度（4）隔湿（5）用树脂将高强纤维固定在牙齿唇面上（6）修整 树脂覆盖固定法（树脂夹板固定）用树脂将牙齿唇面中1/3做连续夹板样覆盖，适用于牙列不齐或萌出不足的病例 钢丝、树脂联合固定法用扁钢丝弯曲成与牙弓一致的弧度，或用4股或8股结扎丝拧成一股后弯曲成与牙弓一致的弧度，然后用树脂将钢丝或结扎丝粘在牙齿唇面 钢丝与矫正用托槽固定法与正畸固定矫治器相似④涂布粘接剂③吹干②酸蚀①术前病例⑦结扎⑥钢丝入槽⑤粘托槽 结扎丝固定法“8”字形结扎法，“U”字形结扎法(间断结扎法)“8”字形结扎法“U”字形结扎法（间断结扎法）局部唇弓加切端丝间断结扎加切端丝 活动矫正器装置固位法 带环唇弓固定法适用于切牙脱位而其邻近牙列中很难选出可用作基牙的病例 牙线临时固定法复查外伤牙均需进行定期复查复诊周期可为：2周、1个月、3个月、6个月、1年、1年半、2年……并根据患儿的病情变化及时调整复诊周期11外伤1个月复查发现根折32和41牙振荡2年后发现慢性根尖炎根外吸收根内吸收再植后发生固连再植后出现炎症性牙根吸收乳牙外伤 分类及临床表现与恒牙外伤相似牙根或牙冠折断者较少，更易造成牙齿移位或脱出 X线检查应明确是否累及恒牙胚 乳牙外伤可能影响正在发育中的恒牙胚乳牙外伤的诊断牙震荡部分脱出侧向移位挫入 评估对继承恒牙的影响，决定患牙的去留 X线片检查咬合片显示左上乳中切牙根影象变短，靠近X线源，远离恒牙胚 X线片检查咬合片显示左上乳中切牙腭向移位并侵入恒牙胚内腭向嵌入的切牙偏离X线源，在X线片上影像拉长乳牙外伤对恒牙胚的影响 恒牙胚萌出异常 牙冠部形成异常 牙根形成异常 恒牙胚坏死、埋伏、倒置、牙瘤样形态等上颌垫乳牙外伤的治疗 移位乳牙经复位后，一般预后较好乳牙脱位 乳牙挫入不应拉出复位，若不能自行萌出，可考虑拔除51挫入后自发萌出2个月外伤时3个月1年 乳牙全脱出一般不进行再植 根折时若断根拔除较困难，可只拔除冠方折断部分，保留断根51完全脱出 复查时间：起初每隔2~3日复查一次，以后可每周复查一次，经过1~2个月后即可每3~6个月复查一次61牙冠变色51和61牙冠变色预防乳牙外伤后根尖感染乳牙外伤后2年牙根吸收 患儿保护意识的增强 防护牙托的应用 加强公共卫生宣教 学校等公共场所配备牙齿储存液谢谢！***********如有出血或伤口感染，应清洗完损伤区域后再做检查。********如患者保存牙折裂片，则尽量将折裂片复位到换牙上。*牙髓暴露小于1mm,成功率低，可能与牙震荡和牙髓损伤的程度有关。*用氢氧化钙糊剂充填根管，对预防牙根吸收是有利的