医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（重要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合伙（5）其她（6）股份制（7）股份合伙制从属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其她（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其她床位数牙科诊椅数备注提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文献、证件1.《医疗机构校验申请书》（）2.《医疗机构执业允许证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日审查（调查核算）人员意见签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验成果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓因素：不符合《医疗机构基本原则》评审不合格未参加评审为内部职工服务医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准名称限期改正期间违背《条例》、《细则》和《卫生部实行〈医疗机构管理条例〉办法》其她条款校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：医疗机构校验归档、公示状况校验文号校验日期办理人签字：日期：登记文献证件、资料归档状况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公示刊登状况记录记录人签字：年月日备注
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