住院病历质量评分标准解读.

2011年四川省住院病历质量评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 XXX中心医院医务部质控科病历是什么？病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历质量评分标准病历质量标准总分为100分评价得分大于或等于90分为甲级病历大于或等于75分但小于90分为乙级病历小于74分为丙级病历。单项否决（丙级，共19项）首页空白无入院记录首次病程记录无诊断依据抢救病人无抢救记录输血病人未做输血前相关九项检查实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名无麻醉同意书或无签名无麻醉记录单无手术记录出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录新生儿性别错误篡改、伪造病历无长期医嘱单因病历书写错误有医疗事故隐患病历质量严重错误单项否决（乙级，共32项）出院诊断填写错误血型填写错误传染病漏报入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者入院记录中无体格检查入院记录中无专科体格检查未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录首次病程记录无诊疗计划无病危(重)通知书病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录会诊病人无会诊记录（会诊单）输血病人无输血治疗知情同意书或签名无特殊检查、特殊治疗同意书无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名24小时内未按规定书写手术记录无按规定手术应经过审批或授权的记录入院48小时内无主治医师首次查房记录无新生儿患者住院病历（针对产科的新生儿）无出院诊断出院记录未在患者出院后24小时内完成死亡记录未在患者死亡后24小时内完成在病历中摹仿或代替他人签名无临时医嘱单无术后医嘱病历记录缺页因病历书写错误有医疗纠纷隐患医疗事故与医疗纠纷医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。病案首页10分基本要求扣分标准扣分分值1基本项目填写完整准确1首页空白单项否决丙级2门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照234门（急）诊诊断填写错误门（急）诊诊断漏填入院诊断填写错误5分25分5入院诊断漏填23出院诊断确切、依据充分，主次排列有序6出院诊断填写错误单项否决乙级4按国际疾病分类标准进行正确分类7出院诊断填写漏项2分/项5入院时情况、出院情况按要求填写8主次诊断选择错误3分6药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、9出院次要诊断中有重要遗漏2分HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写　10出院诊断名称填写不全2分/项单否丙一项，单否乙三项病案首页10分7麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写　11诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项8诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写　12诊断符合情况未按实际情况填写1分/项　13入出院情况填写错误或遗漏2分9医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名　14有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分　15药物过敏空白或填写有错误2分10按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写　16Hbs-Ag填写错误或漏填2分　　17HCV-Ab填写错误或漏填2分　18HIV-Ab填写错误或漏填5分病案首页10分　19血型填写错误单项否决乙级　20血型漏填2分　　　21输血品种或输血量填写错误或漏填2分　　　22输血反应填写错误或漏填2分　　　23抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分　　　24随诊、随诊期限未按实际情况填写1分　　　25麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项　　　26切口愈合错填或漏填1分/项　　　27手术操作名称错填5分/项病案首页10分　　　28手术操作名称漏填5分/项　　　29手术时间错填或漏填1分　　　30手术者错填或漏填2分　　　31病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项　　　32医院感染错填或未填5分　　　33损伤和中毒的外部原因错填或未填2分　　　34首页无主治医师及住院医师签名2分/项　　　35传染病漏报单项否决乙级　　　36入院时间错填或漏填3分　　　37出院时间错填或漏填3分　　　38确诊时间错填或漏填3分首页常见问题符合程度不合离院方式入院记录20分1主诉要突出病人主要症状、体征、持续时间，概括准确、描述清楚　1无入院记录单项否决丙级　2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决乙级2现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病　34无主诉主诉描述错误或与现病史不符5分3分(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因　5现病史记录不全2分　6现病史陈述者未填2分(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名　7无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决乙级　8发病的时间未记录2分　9起病缓急描述不清2分单否丙一项，单否乙四项入院记录20分(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状1011未描述发病的前驱症状或欠缺未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分2分　12未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊　13未描述疾病性质或欠缺2分　检查，诊断，治疗以及疗效　14未描述疾病持续时间或欠缺2分(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等　15未描述疾病轻重程度或欠缺3分(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，　16未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分要求重点突出、层次分明、概念明确、运用　17未描述疾病演变发展情况或欠缺3分术语准确。有鉴别诊断资料　18未描述疾病的伴随症状或欠缺2分入院记录20分3既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况　19未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分　20未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状3分4个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。　21未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2分5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。　22232425未描述发病以来一般情况或欠缺未描述既往一般健康状况无月经史或月经史不全未描述既往疾病史2分2分2分2分入院记录20分　26未描述既往传染病史2分　27未描述既往预防接种史2分6家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况　28未描述既往手术外伤史2分　29未描述既往输血史2分7体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；　30未描述既往食物或药物过敏史2分有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性　31未描述个人史5分体征要有记录　32描述个人史有欠缺2分8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的　33未描述婚育史2分入院记录20分主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号　343536描述婚育史有欠缺未描述家族史描述家族史有欠缺1分2分1分9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。　37儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分　　38无体格检查单项否决乙级　39查体记录不准确或有漏项，或 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病历漏填项或错填项2分/项　40查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2分/项入院记录20分10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）　4142434445464748无专科体格检查专科检查记录内容有欠缺入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清入院记录无入院初步诊断入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏入院记录无记录的医师签名再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结有修正诊断未填写单项否决乙级2分2分5分3分5分2分3分11入院诊断：　　(1)主要诊断(病因)　　(2)次要诊断(包括并发症)　　12表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏　　　　症状不能作为诊断，应该在说明栏写可能诊断重要阳性症状：是否浮肿？再入院格式错误引用加“”贫血病人不专一病程记录25分1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划　1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决乙级　　2首次病程记录无病例特点3分2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明　3首次病程记录无诊断依据单项否决丙级　　4首次病程记录无鉴别诊断5分　　5首次病程记录诊断依据不全3分　6首次病程记录无诊疗计划单项否决乙级单否丙四项，单否乙十一项病程记录25分　记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。　789首次病程记录诊疗计划不全面、不具体病程记录无经治医师签名病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录5分5分/次5分　　10病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录6分3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员　11病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录8分病程记录25分　对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。　12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分/次　　13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/次　　14重要的治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 未记录或记录不全3分/次　　15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次4病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见　16无重要辅助检查记录3分/次　　17无对检查结果异常的分析3分/次5重要治疗的名称、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、疗效及反应，重要　18无对检查结果异常的相应处理意见3分/次　医嘱的修改及其理由要有记录　19检查不当3分病程记录25分6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。　202122232425重要操作未记录或记录不规范、不完善未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》修改诊断时，未记录修改理由无病危(重)通知书病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）3分/次5分/次2分/次3分单项否决乙级2分/项7入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，　26病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录单项否决乙级病程记录25分　对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见　27未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决乙级　　28抢救记录无标题2分8长期住院病人每月应写一次阶段小结　29抢救病人无抢救记录单项否决丙级9治疗用药或手术适应症选择合理　30抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）2分/项10更改重要医嘱要记录原因　　11交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结　31确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5分　32疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项　　33死亡病人无死亡通知书2分病程记录25分12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录34死亡病人无死亡病例讨论记录5分13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录　35死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）2分/项36无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录5分14有抢救医嘱时应有抢救记录　37有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）2分/项15自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名　　病程记录25分16死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见　38394041无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成交（接）班记录未按规定书写转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录无阶段小结单项否决乙级2分单项否决乙级5分17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良　424344阶段小结未按规定书写会诊病人无会诊记录（会诊单）会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）2分单项否决乙级3分/项病程记录25分后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。　45申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况5分18病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。　4647常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）5分3分　48输血病人无输血治疗知情同意书或签名单项否决乙级　49输血治疗知情同意书描述不清（姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）2分/项病程记录25分　50输血病人未做输血前相关九项检查单项否决丙级　51输血病人无输血反应记录5分　52输血治疗记录单填写不全5分　53无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决乙级　54特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）2分/项　55无特殊检查、特殊治疗记录5分　56实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决丙级病程记录25分　57重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知5分/次　58自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名5分　59未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名2分　60无出院前一天或当天的病程记录2分　　　61无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书单项否决乙级诊断依据啰嗦语无伦次杂乱无章手术相关记录10分1术前有主刀医师、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录;中等以上的手术要有术前讨论；手术记录要由第一手术者在术后及时完成。　1手术无术前小结5分　术后当天的病程记录要及时完成。术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录　2术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）2分/项　3病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决乙级　4无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名单项否决乙级单否丙三项，单否乙四项手术相关记录10分2麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。　5手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）2分/项　　6无麻醉同意书或无签名单项否决丙级内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。　7麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）2分/项　8无术前一天内第一手术者查看病人的记录5分局麻无需麻醉医师！　9无麻醉术前访视记录5分手术相关记录10分3手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。　10麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）2分/项　11无麻醉记录单单项否决丙级4麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。　12麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）2分/项手术相关记录10分麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期　13无手术记录单项否决丙级　14手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理]3分/项　　1524小时内未按规定书写手术记录单项否决乙级　　16手术记录无第一手术者签名5分　　　17无手术安全核查记录5分手术相关记录10分　18手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）1分/项　　　19术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）2分/项　　　20无术后首次病程记录5分　　　21术后三天无连续病程记录2分/次手术相关记录10分　　　22无术后三天内上级医师查看病人记录3分　　　23无按规定手术应经过审批或授权的记录单项否决乙级　　　24无麻醉术后访视记录5分　　　25麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）2分/项　　　　　　　　上级医师查房记录10分1首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录　1入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决乙级　　2入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录5分2病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录　3上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3分　　　4住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录3分　5上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见2分/次单否丙0项，单否乙一项上级医师查房记录10分　6上级医师查房意见记录不全或记录错误2分　　　7未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分/次　　　8上级医师查房记录无本人审阅及签名3分/次　　　9上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同2分/次　　　10教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展2分/次正确格式无依据查房雷同，无诊断依据及鉴别诊断出院记录10分1出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱　1出院病人无出院记录单项否决丙级　　2死亡病人无死亡记录单项否决丙级　　3患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决丙级2出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项　4患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决丙级　　5无新生儿患者住院病历单项否决乙级　6无新生儿脚印取样5分单否丙五项，单否乙四项出院记录10分　7新生儿性别错误单项否决丙级　　　8出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）2分/项　　　9死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）2分/项　10出院记录无医师签名及上级医师审签5分　　　11无入院主诉或主诉错误3分　　　12无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分/项出院记录10分　　　13出院记录无入院诊断或入院诊断错误2分　　　14无与诊断相关的重要辅助检查结果2分　　　15无主要诊治经过4分　　　16治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分　　17无治疗效果及病情转归2分　　18无出院时病人的症状和体征2分　　19无出院诊断单项否决乙级出院记录10分　　20出院诊断填写错误5分　　21无出院医嘱或出院医嘱不全3分　　22出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项　　23出院记录未在患者出院后24小时内完成单项否决乙级　　24死亡记录未在患者死亡后24小时内完成单项否决乙级　　25死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符3分　　　26出院诊断名称不全或主次错误3分辅助检查5分1住院48小时以上要有血尿常规化验结果　1无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5分2肿瘤病人应有病理报告单　2凡做病检者无病理报告5分　　3病历中已记录的检验、检查结果但无报告单2分/次　　4报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/次　　5检验、检查报告单病人基本信息错误5分/次　　　6住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分医嘱及病历书写10分1字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改　1在病历中摹仿或代替他人签名单项否决乙级　2篡改、伪造病历单项否决丙级2病史、病程记录语言通顺，运用术语正确　3违规涂改病历3分/次3各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）　45病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认病历中有错别字3分/次1分/项　6病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项4各种签名要清楚能辨认　7医师签名不全或签名无法辨认2分/项5医嘱抄写准确，字迹清楚　8医学术语或书写不规范2分/项单否丙四项，单否乙五项天书医嘱及病历书写10分　　9药物名称、剂量书写错误5分/项　　10无长期医嘱单单项否决丙级　　　11长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）1分/项　　　12无临时医嘱单单项否决乙级　　　13临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名）1分/项　　　14无术后医嘱单项否决乙级　　　15医嘱未签字5分医嘱及病历书写10分　　　16特殊用药无主任医师签名3分　　　17抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱5分　　　18辅助检验、检查结果抄写错误2分/次　　　19送检单填写错误或缺项2分/次　　　20病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/处　　　21病历记录缺页单项否决乙级医嘱及病历书写10分　22因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决丙级　　　23因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决乙级　　　24病历打印模糊不清5分/页　　　25限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、授权委托人签名3分/次　　　26病历质量严重错误单项否决丙级