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云南省病残儿医学鉴定申请表

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云南省病残儿医学鉴定申请表-PAGE.z.编号：**省病残儿医学鉴定申请表申请人**申请鉴定儿**住址联系电话申报时间**省计划生育委员会制申请鉴定儿姓名性别出生年月近期父、母、申请鉴定儿合影父亲**年龄民族工作单位职业母亲**年龄民族工作单位职业家庭地址申请理由：申请人签字：父：母：年月日单位或村（居）委会初审意见：单位公章负责人：年月日乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见：单位公章负责人：年月日县（市、区）计划生育行政部门审查意见：单位公章负责人...

云南省病残儿医学鉴定申请表

-PAGE.z.编号：**省病残儿医学鉴定申请表申请人**申请鉴定儿**住址联系电话申报时间**省计划生育委员会制申请鉴定儿姓名性别出生年月近期父、母、申请鉴定儿合影父亲**年龄民族工作单位职业母亲**年龄民族工作单位职业家庭地址申请理由：申请人签字：父：母：年月日单位或村（居）委会初审意见：单位公章负责人：年月日乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见：单位公章负责人：年月日县（市、区）计划生育行政部门审查意见：单位公章负责人：年月日申请鉴定儿系第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒(药)物、射线等接触史：申请鉴定儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因：鉴定儿父母是否探近亲结婚：；何种亲缘关系：家系调查：调查者签名：调查日期：年月日病史体检辅助检查市级鉴定组鉴定意见鉴定组成员签名：鉴定专用章：鉴定组组长签名：年月日地（州、市）级鉴定组鉴定意见鉴定组成员签名：鉴定专用章：鉴定组长签名：年月日州人口和计生委审查意见：单位公章年月日负责人签名：省级鉴定组鉴定意见鉴定组成员签名：鉴定专用章：鉴定组长签名：年月日

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