血液净化临床操作和标准操作规程2021版

血液净化临床操作和标准操（2021版）第9章血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx 是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。（一）适应证急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。急性肾损伤需要血液净化治疗。需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：广泛腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。患者不配合。（三）术前评估与准备签署知情同意书。确定是否有可以供置管用的中心静脉颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉等。根据条件选择患者的体位和穿刺部位。建议采用超声引导穿刺。建议在手术室或治疗室内进行操作。操作应由经过培训的专业医师完成。（四）器材及药物穿刺针。导丝。扩张器。导管依据患者情况选择单腔、双腔、三腔导管。单腔导管：血流从单一管腔出入，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。双（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。肝素帽。注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。药品2%利多卡因5ml、肝素12500U（100mg）和生理盐水200ml。（五）操作方法70以Seldinger方法为例。标准操作流程见“附录八、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-1）”。根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。穿刺部位皮肤消毒。戴无菌手套，铺无菌巾。给予0.5%～1.0%利多卡因局部浸润麻醉。采用穿刺针静脉穿刺，确认穿刺针进入目标静脉。固定穿刺针并插入导丝；注意插入导丝困难时，不可强行插入。应用扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织。取相应的导管，导管各腔内充满250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水，沿导丝插入中心静脉。抽出导丝。分别检查导管各腔血流是否通畅。用1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液充满导管各腔，并盖好肝素帽。将导管缝合固定到皮肤上。局部行无菌包扎。（六）拔管指征和方法导管拔除指征导管相关性感染。导管失功，不能满足透析血流量。导管周围出血且止血失败。不再需要血液净化治疗，或可使用其他血管通路。导管拔除方法导管拔出前对患者和导管状况进行评估导管局部消毒。术者戴无菌手套，铺无菌巾。用无菌剪刀剪开固定导管的缝合线。拔除导管。压迫血管穿刺点止血。局部行无菌包扎。（七）经皮颈内静脉置管术适用范围见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”的适应证，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不建议经皮颈内静脉置管术。优缺点优点颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。颈内静脉压力较低，容易压迫止血。血栓形成和血管狭窄发生的机会少。缺点穿刺时对体位要求较高。不够美观、影响头部活动。穿刺部位因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。前路法定位：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），触及颈总动脉后旁开约0.5～1.0cm。应注意个体差异。进针：针干与皮肤冠状面成30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。中路法定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘约3～5cm，颈总动脉前外侧。进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3～5cm进针，针干与皮肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。后路法定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。进针：针体与皮肤呈15°～20°，针尖朝向颈静脉切迹（又称胸骨上切迹）。操作方法器材准备：250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管。体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。穿刺点选择：选择中路法进针部位。常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻。用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液充满导管腔，盖肝素帽。用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。推荐置管后行胸部X线摄片，了解导管位置。注意事项颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明，并签知情同意书。如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，建议超声引导下穿刺。颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；合并心力衰竭、难以平卧的患者建议做股静脉置管。定位欠清晰时可先用5ml注射器探查，穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但合并心力衰竭患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。避免同一部位反复穿刺，可更换其他部位，以减少组织和血管的损伤。如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫10min左右，确认无出血后再继续穿刺，如有明显血肿建议改换其他部位。并发症及处理穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。处理：立即拔出穿刺针，指压至少10min，否则易发生血肿。气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘连。③穿刺点过低。临床表现：①一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。②呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸部X线或胸部CT确诊。预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。空气栓塞：少见，但可致命。临床表现：突发呼吸困难、缺氧。诊断：①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声检查有助于诊断。③应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。处理：①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持，高浓度吸氧。感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。临床表现：①出现不能解释的寒战、发热，尤其是在透析过程中。②局部压痛和炎症反应。③白细胞数增高，血培养确诊。处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。心律失常原因：导丝插入过深或导管过长。临床表现：多为窦性心动过速、室上性期前收缩（又称室上性早搏）或心动过速，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作建议在心电监护下进行。窒息原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。导丝断裂或导丝留在血管内原因：操作不当，或患者配合不当。处理：请血管介入科或血管外科协助解决。（八）经皮股静脉置管术适用范围操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。卧床及全身情况较差者。锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。无需长期留置导管或即插即用者。插管后需紧急透析者。优缺点优点操作简单、安全。适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。缺点邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。易误穿入股动脉。导管易折，且不易固定。下肢活动相对受限。操作方法双腔管，导管长度至少19～20cm。腹股沟穿刺处常规备皮。体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°。合并心力衰竭、不能平卧患者可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧0.5～1cm处。其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。注意事项股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。如有条件建议在超声引导下操作。预冲导管时应注意避免混入气泡。如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予5ml注射器探查血管。穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大。如穿刺针误入动脉或难以确定是否为静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。如仍有阻力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应为19cm。由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。并发症穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。（九）经皮锁骨下静脉置管术由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。优缺点优点不易感染，可保持较长时间。活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。血流量较高。缺点穿刺技术难度较高。并发症严重。操作方法锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。穿刺：先用0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻；右手持连接注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成25°～30°，进针3～5cm。余步骤同前所述。锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。穿刺：针干与锁骨或矢状切面成45°，在冠状面针干成水平或略前偏15°，朝向胸锁关节进针1.5～2.0cm。余同前。注意事项尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进入血管不宜过深，一般以2～3cm为宜，以免损伤血管。锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进入头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝5～10cm，再轻柔地重新插入。如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。并发症及处理血气胸：锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异、导管质地较硬、不光滑、扩张器进入过深有关。心律失常：见颈内静脉插管。胸导管损伤：胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成。表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中，可直接引起上肢水肿。处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。二、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术（一）适应证预期需要4周以上血液净化治疗的患者。不适宜自体内瘘及移植物内瘘建立，或手术失败患者。预期生命有限的血液透析患者。（二）禁忌证无绝对禁忌证。相对禁忌证：手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。患者不能配合，不能平卧。患者合并难以纠正的严重出血倾向。患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄。（三）置管部位首选右侧颈内静脉。其他部位左侧颈内静脉、颈外静脉、股静脉。尽量避免使用锁骨下静脉。（四）器材及药物静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。静脉切开包。其他同中心静脉临时导管置管术。（五）操作步骤标准操作流程见“附录九、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-2）”。操作应在手术室进行，推荐超声引导下穿刺，必要时X线引导下操作。以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。术者戴帽子、口罩，建议穿一次性无菌手术衣，穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。用0.5%～1.0%利多卡因局麻成功后，穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。经穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1～2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间。用0.5%～1.0%利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做2cm切口。用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管Cuff的位置于离出口1～2cm处的皮下。沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。拔出导丝及撕脱鞘芯，对于撕脱鞘不自带阀门的导管，应立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。X线确认导管尖端位置，理想位置应位于右心房上部1/3。用1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液封管，关闭夹子，拧上肝素帽。缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。（六）注意事项带隧道带涤纶套中心静脉置管基本注意事项与无隧道无涤纶套中心静脉置管相同，需要特殊注意：推荐超声引导下穿刺置管，必要时X线引导下操作。皮肤切口应包括皮肤全层和皮下组织，不宜过小，减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。（七）并发症及处理感染进行血培养及管腔内容物培养。药敏结果未出前，常规应用广谱抗革兰氏阳性球菌药物抗菌治疗。抗菌治疗无效及时拔出导管。其他并发症及处理见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”内容。第2节自体动静脉内瘘成形术一、定义及概述自体动静脉内瘘成形术（arteriovenousfistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉、静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。二、适应证及禁忌证（一）适应证自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。诊断慢性肾衰竭，eGFR＜25ml/（min•1.73m2），并预期3～6个月内需要实施血液透析治疗的患者，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。（二）绝对禁忌证左心室射血分数小于30%。四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流，且不能纠正。患者前臂艾伦试验（Allen’stest）阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。（三）相对禁忌证预期患者存活时间短于3个月。心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。手术部位存在感染。同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器电极导线。未纠正的严重凝血功能障碍。三、术者资质和手术环境（一）术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医师才可独立实施手术。（二）手术环境手术需在符合《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90号）要求的手术室中进行。四、术前评估（一）血管条件预期选择的静脉直径≥2.0mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥1.5mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式时，患者同肢体的掌动脉弓应完整。（二）手术部位原则先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。可选用的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用，其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻烟窝内瘘等。（三）血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合，端侧吻合和侧侧吻合；首选静脉-动脉端侧吻合。（四）全身状态和凝血功能评估术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血流动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝血功能。五、操作步骤以头静脉-桡动脉端侧吻合为例：患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。常规碘伏消毒、铺巾。给予0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不宜过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。头静脉游离长度为3～5cm，可连接到桡动脉，且可形成面向近心端U型自然弯曲，远端穿1号或0号丝线备用。剥离皮下组织，分离腕掌侧韧带，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。保持游离的头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎后斜行剪断，斜行切面应与动脉走向平行，并保证静脉-动脉连接后形成面向近心端的U型弯曲。5ml注射器接无创针头，生理盐水冲洗头静脉管腔残余血液，并做液性扩张。血管吻合端侧吻合：将桡动脉用悬吊皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不宜过大，以免引起血管痉挛。用手术刀尖（11号尖刀）刺破桡动脉或用眼科剪尖刺入桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉上壁6～8mm的纵向切口（注意勿损伤血管下壁），生理盐水冲洗血管腔。先在近心端和远心端缝合2个标记线：7-0无创伤血管缝合线在桡动脉切口近心端，从桡动脉外侧壁进针内侧壁穿出，再从头静脉断端钝角处（近心端）的静脉内侧壁进针外侧壁穿出，打结固定近心端；头静脉断端锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁，用近心端标记缝合线做连续外翻缝合，缝合至吻合口远心端后，缝线从动脉切口远心端穿出并与静脉牵引线打结固定。牵引线另一端向近心端连续或间断缝合动静脉上壁，缝至近心端后与近心端标记缝合线残端打结固定。缝合最后一针前，用生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。注意事项：①剪除多余的血管及外膜，以免缝合时这些组织嵌入血管腔内；②避免血管钳直接钳夹血管及其边缘，可采用血管镊夹持血管边缘，通过牵拉动脉外膜、撑开动脉管腔，避免夹持动脉内膜；③必须垂直进针全层缝合，以防遗漏内膜，对于存在斑块的动脉，应保持进针的方向由内膜向外膜，避免斑块脱落或离床；④缝合时必须外翻，不可内翻；⑤尽可能保持针孔与血管壁的距离一致。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，后松开动脉夹。端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。生理盐水冲洗管腔，采用7-0丝线先做两定点吻合，并作为牵引线；然后依据血管条件间断或连续吻合动、静脉前壁和后壁，针距间隔大约1mm。吻合完毕后，打开静脉和动脉血管夹。血管吻合后的检查与调整开放血流后，观察血管吻合口有无漏血。如有少量漏血，用盐水纱布块轻轻压迫后即可止血；必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶止血。如漏血较多，找准漏血点后单针缝合。开放血流后，观察内瘘通畅情况。在静脉段触摸到较为明显的血管震颤说明内瘘通畅；否则应查找原因，必要时拆除缝合线，重新吻合血管。开放血流后，观察头静脉走行是否形成面向近心端的U型自然弯曲，如果存在头静脉折曲，应再次充分剥离头静脉，结扎相应侧支。完成检查和调整后，缝合皮下组织和皮肤。注意缝合皮肤不宜过紧，以免压迫血管。六、术后处置抗血小板或抗凝药物使用如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子量肝素，但应注意个体化。术后渗血如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。功能检查术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。每3d换药1次，10～14d拆线，注意包扎敷料时不加压力。注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。术后24h术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。七、内瘘的成熟与使用促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次。内瘘成熟一般需要4～6周。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑介入治疗或建立新的内瘘。推荐采用超声评估内瘘成熟度。穿刺血管的选择动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。穿刺顺序与方法内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或扣眼式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。应避免定点重复穿刺，穿刺点应距离吻合口3～5cm以上。穿刺针选择在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量（200～250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250～350ml/min）。有条件的单位建议使用套管针。八、并发症与处理血管狭窄病因：各种原因导致的血管内膜局部增生。吻合口附近及穿刺点部位血管易发生狭窄。预防及处理：有条件可行经皮血管腔内血管成形术和/或放置支架，也可开放手术纠正狭窄或重建内瘘。血栓病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。预防与处理：血栓形成24h内，可采用注射重组组织型纤溶酶原激活剂或局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上；虽然血栓形成1周后内瘘血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术，较小的血栓可应用经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）进行球囊扩张及碎栓开通血管。感染病因：内瘘附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。预防及处理感染部位应禁止穿刺，手臂制动。在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。极少数情况下内瘘感染需要立即进行外科手术，切除感染瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。内瘘动脉瘤定义：内瘘术后数月或数年吻合口的静脉流出道扩张，隆起于皮肤表面并伴有搏动，称之为动脉瘤，也称真性动脉瘤。动脉瘤的入口和出口是连续的血管。大多数情况下扩张的血管是动脉化的静脉，一般直径大于3cm。原因：病因不明。血管比较表浅、局域穿刺或静脉高压是主要诱因。预防及处理防止瘤样扩张的血管继续扩张，尽量避免在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动脉瘤，应该处理狭窄部位，可采取血管成形术。切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。用聚四氟乙烯（PTFE）血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。假性动脉瘤定义：由于外伤、感染或穿刺，造成血管壁局部形成破口，出血后在血管周围形成血肿，血肿壁机化后又与内瘘相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤，也称波动性血肿。原因：常发生于透析内瘘穿刺后或者血管介入治疗后，也常见于穿刺针穿破内瘘血管后壁或毗邻动脉；患者依从性差，紧张和肢体频繁变动体位容易诱发，穿刺术后压迫时间不够或压迫位置不准确是形成假性动脉瘤的原因。预防与处理：穿刺时正确定位，内瘘穿刺不宜过深，尤其附近有肱动脉走行部位。内瘘介入治疗拔出鞘管后按照正确的定位和手法压迫血管。合理使用抗凝药物。内瘘穿刺透析过程中，做好宣教，避免穿刺肢体乱动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。密切观测局部血肿增大情况及患者血压变化，假性动脉瘤大多不能自愈，需要手术治疗。手术包括动脉破口修补、瘤体切除、血管结扎或者血管移植重新制作内瘘。心力衰竭吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心力衰竭等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在4mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心力衰竭比较少见，一旦发生，可采取外科限流手术。反复心力衰竭者必须闭合内瘘，改用动脉表浅化、带隧道带涤纶套中心静脉导管或腹膜透析治疗。静脉高压综合征由于回流静脉狭窄及动脉血流压力的影响，出现肢体远端静脉回流障碍。2周内出现的静脉高压症可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，超过2周持续肿胀手需要进一步检查，可采用经皮血管腔内血管成形术解除流出道狭窄，特别需要注意解决中心静脉的狭窄，必须时可结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。透析通路相关缺血综合征（hemodialysisaccessinduceddistalischemia，HAIDI）定义：动静脉内瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征。原因：①动脉发育不佳、动脉硬化、动脉炎等疾病，影响手部血液供应；②动静脉内瘘建立后，近心端动脉血流增加，并直接经吻合口流入压力低的静脉系统，全部或部分血液不流入远心端动脉及其分支；③极少一部分手术缝合原因造成远端动脉闭塞。高危因素包括长期胰岛素依赖的糖尿病、高血压、高龄、女性、之前同侧肢体做过内瘘术、高流量动静脉内瘘、冠状动脉疾病、系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等。诊断临床症状分级Ⅰ级：手部苍白、发绀和/或发凉但无疼痛。Ⅱ级：透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。Ⅱa级：疼痛可以忍受。Ⅱb级：疼痛难以忍受。Ⅲ级：患肢静息痛。Ⅳ级：组织缺失（溃疡、坏死）。Ⅳa级：如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。Ⅳb级：手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。物理检查：脉搏减弱或消失；皮肤苍白或发绀，皮温降低；毛细血管充盈时间延长；感觉、运动异常；远端组织溃疡或坏死。辅助检查：基础指压（basaldigitalpressure，BDP）＜60mmHg，指肱指数（digitalbrachialindex，DBI）＜0.4，压迫吻合口及未压迫吻合口的指压变化，超声、数字减影血管造影(digitalsubstractionangiography，DSA)、CT血管成像（CTangiography，CTA）明确动脉病变。血管造影压迫吻合口后原未显影的远端动脉显影有助于诊断。治疗保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩血管药物。手术治疗：Ⅱb级以上建议手术，Ⅳb级建议截肢。因手术缝合原因引起的建议重新吻合。对于流入道动脉狭窄或闭塞可经皮血管内介入治疗（球囊扩张、支架植入）以保证血供。关闭瘘管能改善症状，但丧失了血透通路。既保存血透通路又缓解症状的手术方式：①吻合口远心端桡动脉结扎术（distalradialarteryligation，DRAL）：仅适用于前臂远端动静脉瘘血液逆流所致缺血。②内瘘缩窄术（Banding）：适用于高流量内瘘，通过缩窄内瘘，降低通路流量来增加远端肢体血供。见图9-1。③动脉流入道远端化（revisionusingdistalinflow，RUDI）：适用于高流量内瘘，需在远端动脉与原内瘘静脉重建吻合，动脉流入道远端化后流速下降，通路流量降低，达到改善远端肢体缺血的目的。见图9-1。④远端血管重建并中间结扎（distalrevascularizationandintervalligation，DRIL）：适用于正常或低流量内瘘，更近心端的动脉旁路术直接增加肢体远端血供，结扎内瘘吻合口远端动脉避免远端动脉血进入压力低的内瘘静脉，达到治疗目的。见图9-1。⑤动脉流入道近端化（proximalizationofthearterialinflow，PAI）：适用于低流量或正常流量内瘘，通过人工血管或自体静脉将动静脉内瘘的流入道动脉重建至更近心端动脉，目的在于通过增加分流处压力来增加了前臂的血供。见图9-1。图9-1.透析通路相关缺血综合征的治疗术式示意图注：Banding：内瘘缩窄术；RUDI：动脉流入道远端化；DRIL：远端血管重建并中间结扎；PAI：动脉流入道近端化第3节移植血管内瘘成形术移植血管内瘘成形术（arteriovenousgraft，AVG）是针对患者自身血管无法建立自体动静脉内瘘，而采用移植血管与患者动、静脉吻合，建立血管通路的手术方法。一、适应证及禁忌证（一）适应证利用自身血管无法建立自体内瘘者，包括：由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭，由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏，原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。（二）禁忌证绝对禁忌证左室射血分数小于30%。四肢近心端静脉大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓。合并全身或局部感染。相对禁忌证同自体动静脉内瘘成形术。二、术者资质和手术环境同自体动静脉内瘘成形术。三、移植血管 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 自体血管主要是大隐静脉和股浅静脉。由于取材较方便、无抗原性、口径较合适，目前临床仍较常用。同种异体血管尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉，以及胎盘脐静脉等，由于取材较困难等，应用越来越少。异种血管主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强、处理工序复杂、价格昂贵，因此，目前较少应用。人造血管主要是聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人造血管。取材容易、形状及口径容易控制、生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。生物工程血管。四、手术方法（一）术前检查患者准备通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm，决定手术方式。做胸部X线、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心力衰竭应予以改善；抽血检查患者凝血状态；手术前1h预防性使用抗生素。移植血管选择自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的相关检查，如血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一90般选用直径6mm的标准壁人造血管，根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前市场上常用的人造血管有：Core-Tex人造血管、Impra人造血管、BRAUN及BAXTER人造血管等。也可采用立即穿刺型人工血管。吻合的配对动静脉多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉（前臂袢式）最为常用，成功率高、并发症少、使用方便。其次为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂袢式），其他术式临床应用较少。（二）手术步骤移植血管处理自体血管处理1）患者取仰卧位，下肢外展，常规备皮后用甲紫或画线笔标记出大隐静脉走行，消毒、铺巾。2）1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉。根据需用血管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用500U/ml（4mg/ml）肝素盐水反复冲洗，记清大隐静脉近心端及远心端，然后放入生理盐水中备用。3）仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。人造血管处理：人造血管从包装袋中取出即可直接使用，可不用肝素盐水灌洗，以便减少血流贯通后的血清渗出。移植步骤麻醉选择：根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（下肢手术）和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。切口设计：根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，通常可做一个或多个，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。游离血管：钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长2～3cm拟吻合的动静脉。皮下隧道：用皮下隧道器做袢式（U形）或直桥式（J形）皮下隧道，深浅要适中，过深不易穿刺，过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死，移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压。冲洗血管腔：将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合在血管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则拟吻合血管远端结扎切断，以0.1%～0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。吻合血管：修剪移植血管两端，采用6-0无损伤缝合线分别连续或间断吻合自体动、静脉，注意先吻合静脉端后吻合动脉端。开放血流：一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气由静脉端吻合口针眼排除后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或局部组织渗血难以压迫止血时，可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口，可触及血管震颤。皮肤：轻压包扎，一般不需要放置引流条。术后医嘱术后常规使用抗生素3～10d（自体移植血管3～7d，人造血管7～10d），术后可口服肠溶阿司匹林抗血小板治疗，对于高凝状态患者，也可每12～24h皮下注射低分子量肝素。抬高术侧肢体，避免压迫，人造血管一般4～6周血清性水肿消退后开始穿刺使用，自体移植血管成熟时间6～8周，建议2～3个月后使用。即穿型人工血管，术后次日即可穿刺使用。五、常见并发症与处理感染感染是AVG手术最严重的并发症，可导致菌血症、人工血管周围脓肿、菌栓、继发性出血以及患者死亡，是人造血管失功的常见原因。预防感染是第一位。必须等待患者全身或局部感染控制后才可行AVG手术，术前做好手术野皮肤清洁工作，术中严格无菌操作，术前预防性使用抗生素可降低AVG术后感染率。术后早期感染时，由于人造血管尚未与组织愈合，感染易扩散，必须手术取出，即意味着AVG手术失败。手术需切除全部人造血管，动脉吻合口重建；否则吻合口残留的人造血管感染加重可能导致破裂出血，严重者危及生命。后期人造血管感染大多数来源于皮肤细菌感染，主要因为穿刺技术所造成。患者未做好个人清洁卫生，透析穿刺时未严格遵守规范，造成穿刺点局部人造血管感染。由于患者一周两至三次的规律透析，一旦局部人造血管感染，透析后极易引起菌血症并播散。因此，需早发现、及时治疗。全身使用抗生素，避开感染区域、间置一段人工血管，最后切除感染血管。狭窄及血栓形成狭窄及血栓形成是AVG最常见的并发症。狭窄好发部位为人造血管静脉吻合口、人造血管穿刺点、中心静脉、人造血管动脉吻合口。病因：大多数情况下，继发于静脉吻合口狭窄或穿刺部位狭窄；也有20%的患者没有明确病因；其他病因包括低血压，血液高凝状态、睡眠时人工血管受到压迫，血液透析后压迫穿刺点止血时用力过度等。治疗：去除血栓：人工血管血栓在动脉端存在血栓头，伴或不伴通路的狭窄，其余人工血管内均为继发的红色血栓，过一段时间会自溶。因此无论何种方式去除血栓，必须去除动脉端的血栓头。①药物溶栓：可静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）或尿激酶，也可以直接穿刺或人工血管内置入溶栓导管持续注入尿激酶。②机械溶栓导管：人工血管内置入机械溶栓导管溶栓。可用于不适合药物溶栓合并出血倾向的患者。③球囊碎栓：采用6～7mm球囊扩张导管，抽吸并挤压血栓，开通人工血管。④手术取栓：切开人工血管，Fogarty导管取出血栓。纠正狭窄或闭塞病变①介入治疗：球囊扩张狭窄段，对于短期复发、扩张后残余狭窄＞30%以及破裂出血可植入覆膜支架。②补片成形术：通常用于短段狭窄病变。可采用自体静脉或人工血管补片。③人工血管转位术：如在人工血管静脉吻合口平面有另一支通畅的上肢回流静脉（贵要静脉、肱静脉、正中静脉、头静脉），可直接切断原人工血管静脉吻合口，将人工血管转位至另一支通畅的回流静脉。④移植血管间置术：跨越狭窄或闭塞部位，间置一段移植血管至通畅的血管。⑤腔外覆膜支架植入术：如人工血管静脉吻合口近心端导丝无法通过，可在近心端通畅静脉处做一小切口，显露回流静脉，插入导丝，经皮下置入覆膜支架至近心端回流静脉，覆膜支架另一端置入人工血管或与人工血管吻合。假性动脉瘤分为感染性及非感染性。感染性假性动脉瘤按照感染的原则处理。非感染性假性动脉瘤主要是因为反复穿刺同一段人工血管，人工血管被破坏所造成，因此可以通过穿刺不同部位来避免形成假性动脉瘤。一旦形成如有破裂可能，可置换一段人工血管或局部置放覆膜支架。血清肿人工血管动静脉内瘘特有的并发症。血清肿指无菌性血清样液体聚集在人工血管周围，外周由纤维软组织假包膜包裹。发生原因可能与人工血管多孔性结构相关，血清经多孔结构渗出。可以发生在人工血管全程，较多见于人工血管动脉吻合口。临床表现为术后人工血管周围局部肿块，超声无血流信号，合并感染局部红肿。其发生与人工血管材质相关。应避免人工血管内压力过大（如静脉流出道狭窄，术中肝素生理盐水过度加压充盈），以及过度拉伸人工血管。肝素使用会增加血清渗出，全身营养状况差、低蛋白血症降低血管内胶体渗透压增加血清渗出。治疗：①保守治疗：纠正可能引起血清肿的因素。②手术治疗：跨越血清肿段间置人工血管，并去除血清肿。间置人工血管采用无孔隙的即穿型人工血管更佳。如合并感染，同感染人工血管的处理。透析通路相关缺血综合征同自体动静脉内瘘。心力衰竭同自体动静脉内瘘。第4节血管通路的监测理想的血管通路标准：①长期使用，感染和栓塞并发症发生率低；②提供高血流量满足设定的透析剂量。但是临床上透析中心常遇到血流量不足和血管通路堵塞限制了透析的实施，延长了治疗时间，导致透析不充分，增加了患者死亡率。一、监测的目标与对象监测目标：血管通路中具有生理学意义并可能导致血栓形成的严重狭窄等所有并发症。监测对象：不仅是维持性血液透析患者，还包括已建立血管通路的未透析患者，对于不成熟的动静脉内瘘可以通过经皮血管腔内血管成形术和结扎竞争性静脉侧支的方法进行补救。二、血管通路的监测物理检查通过体格检查来检测提示血管通路功能不良的体征，并包括观察拔针后出血时间延长、透析不充分、存在再循环、动态静脉压升高。仪器监测通过特殊设备（多普勒超声、磁共振血管检查等）对血管通路进行周期性评价，包括通路血流量、通路阻力或传导性、通路内压力测定。通路再循环（大于10%提示狭窄）和Kt/V的测定。三、血管通路的体格检查（一）判断动静脉内瘘成熟的重要参数动静脉内瘘成熟的3个重要参数包括：搏动、震颤和杂音。3个参数正常和狭窄时的临床表现见表9-1。表9-1动静脉内瘘成熟的重要参数的临床表现参数正常狭窄搏动轻柔强度增强容易压迫有力震颤弥漫局限柔和增强连续仅收缩期有机器样涡流样杂音弥漫局限连续不连续收缩期和舒张期均有仅收缩期有低调高调（二）基本检查试验抬臂试验血液透析通路肢体下垂时，由于重力的作用，动静脉内瘘一般会有一定程度的扩张，当抬高超过心脏水平时，正常的通路会有所塌陷。当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心段塌陷。抬臂试验是初步评估通路流出道的最佳方法。本试验不适合评估移植物血管内瘘。搏动增强试验正常的动静脉内瘘通路相对柔软，容易压迫。在离吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。搏动增强试验是对通路流入道初步评价的最佳方法。本试验对于评估移植物血管内瘘也有一定价值。动静脉内瘘成熟时超声测定的自然血流量超过500ml/min，内径≥5mm，距皮深度小于5mm。（三）通路建立后的评估新建的动静脉内瘘需要经过4～6周的成熟时间，导致成熟失败的病变分为三大类：流入道问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 供血动脉（管径细小，动脉粥样硬化性疾病）、动脉吻合口本身、近吻合口的狭窄或功能不足。动静脉内瘘瘘体问题狭窄和附属静脉（超过动静脉内瘘口径的1/4时可造成成熟不良）。流出道问题狭窄或静脉功能不足。第5节血管通路的介入治疗血管通路的介入治疗包括经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）伴或不伴辅助性支架植入。经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动脉狭窄性病变的技术，是维持或挽救动静脉通路的有效方法。一、总则具备放射介入治疗或超声介入治疗资质的二级以上医疗机构，可进行动静脉内瘘腔内介入治疗。动静脉内瘘腔内介入治疗应在符合腔内介入治疗标准的操作场所（放射介入治疗室或手术室）中进行。动静脉内瘘腔内介入治疗前，应对患者进行充分术前评估，制订完善手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，并签署手术知情同意书。术中出现不可预见的并发症，应及时与麻醉科、心血管外科等相关科室协作或及时终止医疗行为。二、适应证及禁忌证（一）适应证影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄，并伴有血流量不足，难以满足血液透析治疗需求的患者。可考虑干预的动静脉内瘘狭窄的影像学征象：动静脉内瘘局部出现一处或多处血管腔狭窄，且最狭窄部位的狭窄程度＞50%、血管内径＜1.8mm或峰值血流速为毗邻部位平直段血管的2倍以上（吻合口后5cm内狭窄为3倍以上）。（二）禁忌证左室射血分数小于30%或血流动力学不稳定。合并感染或动静脉内瘘局部创面。严重凝血功能异常或有明显出血倾向。患者不能配合。三、术前检查拟施行动静脉内瘘腔内介入治疗的患者应接受全面系统的术前检查，以明确患者全身状况及动静脉内瘘的功能状态，排查可能存在的并发症类型及严重程度。术前检查应包括物理检查、流量监测、压力监测及影像学检查，充分了解动静脉内瘘狭窄的发生部位、严重程度、周围血管和软组织状态及伴发血栓状态等情况。（一）临床出现以下征象时应进行动静脉内瘘功能检查动静脉内瘘物理检查震颤/杂音明显减弱或消失，或在内瘘血管某处震颤/杂音异常增强。内瘘搏动异常增强或内瘘局部短时间内出现明显瘤样扩张。搏动增强试验或举臂抬高试验结果异常。血液透析治疗过程中血流量＜200ml/min，且调整穿刺针位置后不能纠正。维持200ml/min血流量时，监测动脉压力小于-120mmHg连续2次以上，或监测静脉压力＞120mmHg。（二）动静脉内瘘功能检查发现以下征象时应进行影像学检查动静脉内瘘血流量＜500ml/min或较前一次检查结果下降25%以上，或者肱动脉血流量＜600ml/min。动静脉内瘘直接静态静脉压动脉穿刺点压力＜15mmHg，或动脉穿刺点压力与平均动脉压比值（Vpa/MAP）＜0.13；静脉穿刺点压力＞40mmHg或静脉穿刺点压力与平均动脉压比值（Vpv/MAP）＞0.35。动静脉内瘘再循环率＞10%，或较前一次检查结果升高25%以上。（三）动静脉内瘘影像学检查包括彩色多普勒超声、CT血管成像、磁共振血管成像、DSA等。四、术前准备充分的术前准备是保证动静脉内瘘腔内治疗顺利实施，避免严重并发症，保障医疗安全的基础。（一）患者评估应充分评估患者的全身与血管状况及心理情况，严格掌握适应证。手术方案的制订应由介入治疗、血液净化和麻醉医师共同完成。应充分告知患者术前评估结果，并签署手术知情同意书。（二）血管评估与标记血管腔内介入治疗前，应进行彩色多普勒超声、CT血管成像或磁共振血管成像检查，全面完整评估供血动脉、动静脉内瘘、外周静脉及中心静脉的通畅性；并且确定狭窄部位与程度、是否合并血栓，以及局部侧支血管状况。在血管评估基础上，标记供血动脉、动静脉内瘘及静脉走行和相应狭窄部位。（三）术式选择单纯动静脉内瘘或单纯外周血管病变的患者，可选择超声引导下血管腔内介入治疗，也可选择DSA引导下血管腔内介入治疗。合并中心静脉狭窄的患者，应在DSA引导下实施腔内介入治疗。动静脉内瘘新鲜血栓形成，且血栓量较大（预计血栓量大于20ml）的患者，可选择超声引导下血管腔内溶栓或取栓治疗。反复发生的血管狭窄，单纯球囊扩张效果不佳的患者，可行支架植入；或者开放手术重建动静脉内瘘。五、操作流程（一）患者准备一般患者取平卧位，同时充分暴露拟手术部位。常规消毒，铺无菌巾。依据手术需要，选择局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉或在持续镇静状态下进行治疗。（二）器械准备推荐使用介入操作专用的无菌消毒器械。根据患者术前评估结果选择合适的球囊导管。建议选择扩张静脉的球囊导管内径较周围平直段血管增加10%～20%，推荐选择爆破压在20个标准大气压以上