椎管内麻醉PPT课件

椎管内麻醉山东大学齐鲁医院麻醉科*椎管内麻醉概述概念：将局麻药注入椎管内蛛网膜下腔，或硬膜外腔内，使躯体产生半身，或节段性感觉消失的现象。分类：蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉特点：神经清醒，镇痛确切，肌肉松驰，内脏反应存在。*椎管的解剖1.脊柱和椎管：脊柱由脊椎重叠而成。所有椎体的椎孔连接一起形成椎管。脊柱有4个生理弯曲，即颈（C）、胸（T）、腰（L）和骶尾（S）弯曲。枕骨大孔骶裂孔CTLS*椎管的解剖2.韧带脊椎之间有韧带相连，自外向内依次是棘上、棘间和黄韧带。*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层被膜脊髓下端成人终止于L1椎体下缘、L2椎体上缘新生儿终止于L3椎体下缘，随年龄逐渐上移。*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙脊髓被膜由外向内：软膜—蛛网膜—硬脊膜。硬脊膜血供少，刺破后不易愈合软膜与蛛网膜之间——蛛网膜下隙，内有CSF，下端终止于S2水平。在此水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。蛛网膜和硬脊膜相贴，但易分开，潜在腔隙为硬膜下隙硬脊膜与椎管内壁——硬膜外隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管、淋巴管。上至枕骨大孔（与颅脑不通），下至骶裂孔。*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙软膜黄韧带蛛网膜蛛网膜下腔硬脊膜硬膜外腔*椎管的解剖3.脊髓/脊膜和腔隙*椎管的解剖4.根硬膜、根部蛛网膜和根软膜根硬膜根网膜根软膜神经根*椎管的解剖5.骶管位于骶骨内的椎管腔，内有疏松结缔组织、脂肪、丰富的静脉丛，容积25-30ml，是硬膜外腔的一部分。上与腰段硬膜外间隙相通，下止于骶裂孔骶裂孔呈V或U形，有韧带覆盖，两旁豆大的骨性突起称为骶角。骶裂孔和骶角是骶管麻醉的重要定位标志。硬膜囊到骶裂孔平均距离为47mm，麻醉进针不宜过深。骶管变异多，有时会穿刺困难或失败*椎管的解剖骶管骶裂孔硬膜囊47mm*椎管的解剖6.脊神经：31对脊神经是混合神经：前根由运动神经NF和交感传出NF组成；后根由感觉神经NF和交感传入NF组成对麻醉药的敏感顺序：交感NF－感觉NF-运动NF*椎管内麻醉的生理1.脑脊液：成人总容积约120～150ml，蛛网膜下腔内仅25～30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.003～1.009。脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。*椎管内麻醉的生理2.药物作用部位蛛网膜下隙阻滞:局部麻醉药直接作用于脊神经根和脊髓 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面。*椎管内麻醉的生理2.药物作用部位硬膜外阻滞:多种途径，主要为：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；③直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔。*椎管内麻醉的生理3.阻滞作用概念：感觉神经阻滞后，阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；交感神经被阻断后，减轻内脏牵拉反应；运动神经被阻滞后，产生肌肉松弛。顺序：交感神经感觉神经运动神经*解剖：植物神经迷走神经是来源于脑部的脑神经----决定了椎管内阻滞的不完整性和不平衡性*脊神经阻滞顺序血管舒缩神经纤维（血管扩张）寒冷刺激温感对不同温度的辨别（阻滞平面判断）慢痛（术后疼痛）快痛（手术切割痛）触觉运动麻痹（肌松）压力感（止血带）本体感*椎管内麻醉生理4.麻醉平面：概念：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围，称为麻醉平面。上下界为上下平面。交感阻滞平面比感觉高2-4个脊髓节段，运动阻滞平面比感觉低1-4个脊髓节段*椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区*椎管内麻醉的生理5.对呼吸的影响麻醉平面的高度决定对呼吸的影响程度：尤其是运动神经被阻滞的程度。胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，使胸式呼吸减弱。只要膈神经(C3～5)未被阻滞，仍可保持基本的通气量。对策：高位硬膜外阻滞（T6）时，应降低局麻药浓度较，使运动神经不被阻滞或受阻滞轻微。*椎管内麻醉的生理6.对循环的影响麻醉平面的范围和高度决定对循环的影响程度。A范围：椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，小动脉舒张使周围血管阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，CO和BP。B阻滞平面的高度：T5以上可阻断心交感，HR和BP*椎管内麻醉的生理7.对内脏功能的影响椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心呕吐。对肝肾功能(除发生低血压时)也有一定影响。骶神经阻滞后易发生尿潴留。*蛛网膜下腔麻醉1.操作方法：体位：侧卧位或坐位定点：L3-4路线：直入或侧入层次：皮肤/皮下/棘上/棘间/黄/硬脊膜和蛛网膜标志：2次落空感（黄韧带、硬脊膜蛛网膜）；CSF流出*蛛网膜下腔麻醉*蛛网膜下腔麻醉根据感觉阻滞平面，分为：高位脊麻（感觉平面超过T4）中位脊麻（T5－T9）低位脊麻（T10以下）鞍麻（局限于会阴及臀部）单侧阻滞：阻滞作用只限于（或主要限于）单侧下肢*蛛网膜下腔麻醉2.常用局部麻醉药普鲁卡因：150mg+CSF3ml。1-5min起效，作用时间3/4-1h。丁卡因：10mg+CSF1ml，配成1:1:1溶液，起效时间5-6min，作用时间2-3h。布比卡因：8-15mg+(10%GS+3%麻黄碱溶液)各1ml，起效时间和作用时间与丁卡因类似。罗哌卡因：0.75%罗哌2ml+10%GS1ml*3.麻醉平面的调节：概念：局麻药注入蛛网膜下隙后，应在极短时间内使麻醉平面控制在手术所需范围内。影响因素：剂量最重要；穿刺间隙（L3）、病人体位、注药速度（1ml/5s)、药液的比重和容积等。蛛网膜下腔麻醉L3*蛛网膜下腔麻醉4.并发症:术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后并发症：头疼，尿潴留，脑神经麻痹，粘连性蛛网膜炎，马尾丛综合征，化脓性脑脊膜炎。*恶心呕吐诱因有三：①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏。*蛛网膜下腔麻醉5.适应症：适用于2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。6.禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染，败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。*硬膜外麻醉1.操作方法：体位：侧卧位或坐位路线：直入或侧入层次：皮肤/皮下/棘上/棘间/黄/标志：落空感；毛细管负压法；气泡压缩试验***硬膜外麻醉根据脊神经阻滞部位不同，分为4类：高位硬膜外阻滞：C5-T6之间穿刺，阻断颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢、胸壁手术中位硬膜外阻滞：T6-T12之间穿刺，腹部手术低位硬膜外阻滞：腰部各棘突间隙，下肢及盆腔手术骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻断骶神经，肛门、会阴手术*硬膜外麻醉2.常用局部麻醉药利多卡因：1.5%～2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1小时左右。丁卡因：0.25%～0.33%浓度，起效时间10～20分钟，维持时间1.5～2小时。布比卡因：0.5%浓度，起效时间7-10分钟，维持时间2～3小时。罗哌卡因：0.5%～0.75%浓度。起效时间7-10分钟，维持时间2～3小时。无高血压病人，可在药液内加肾上腺素至1:20万浓度(5μg/ml)。*硬膜外麻醉3.用药方法试验剂量：穿刺成功后，先用起效时间短的局麻药3～4ml注入，观察5～10分钟，观察生命体征。无腰麻症状，相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。追加剂量：根据试探剂量后出现麻醉平面的变化和手术对麻醉平面的要求，选择剂量的大小。首次剂量（初量）：试验剂量+追加剂量。第二次剂量：初量作用将即将消失，给予第二次追加剂量。是初量的1/2～1/3。*试验剂量目的：判断是否在硬膜外腔1、排除腰麻---应到腰麻剂量2、排除误入血管----不大于中毒剂量3、判断个体差异*4.阻滞过程：药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完善。神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛满意。压力和本体感觉一般未阻滞。硬膜外麻醉*5.麻醉平面的调节穿刺部位导管方向注药量注药速度局部麻醉药的浓度硬膜外麻醉注意事项：一般颈段注药比胸段扩散广，胸段比腰段扩散广。年老体弱、恶病质、动脉硬化、妊娠等病人，注药后麻醉范围较一般人广，应酌情减量。*硬膜外麻醉6.并发症:术中并发症：全脊髓麻醉，局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。术后并发症：腰背痛、尿潴留、截瘫、硬膜外血肿（脓肿）和脊髓血管病变等。7.适应症：可用于除头面部手术以外的任何部位，但颈部与上肢和上胸部手术，麻醉管理较为复杂。8.禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染，败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。*硬膜外麻醉全脊髓麻醉（全脊麻）概念：大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，意识消失、甚至呼吸心跳骤停。处理：气管插管，快速输液、麻黄素（多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物）升压。预防：熟悉解剖，严格 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 ，不能省略“试验剂量”。*硬膜外麻醉硬膜外血肿原因：穿刺损伤，抗凝治疗病人表现：(血肿压迫脊髓)背痛→肌无力及括约肌障碍→完全截瘫治疗：尽早手术（8h内），清除血肿预防：选好适应征，轻柔，忌反复穿刺*骶管麻醉1.概念：将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。2.操作方法：体位：侧卧位或俯卧位定点：骶裂管（骶角连线中点）路线：垂直或平行标志：落空感；注射无阻力*骶管阻滞*骶管麻醉3.常用局麻药：2%普鲁卡因、1%利多卡因或0.5%布比卡因，成人一次用量20－30ml。4.并发症：局部麻醉药毒性反应、误入蛛网膜下隙引起全脊麻。5.适应证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。6.禁忌证：穿刺点感染或骶骨畸形者。*蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞麻醉腰硬联合麻醉CSEA（一）腰麻及硬膜外麻醉的优缺点腰麻起效快、阻滞效果好，但易导致阻滞平面过高、甚至全脊麻，对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉，且发生过程快。硬膜外则可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手术的需要来对不同的神经纤维进行分别阻滞，可连续给药*（二）腰硬联合麻醉先通过针内针蛛网膜下腔注药，再硬膜外置管，必要时硬膜外追加局麻药*****谢谢大家*