《循证医学》一,,一临床证据水平分级和推荐级别杨学宁吴一龙广东省人民医院肿瘤中心,广东省循证医学科研中心,广州关键词临床
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循证医学中图分类号文献标识码文章编号一科一一刀牡,泣赴一,,氏,,讯一,,循证医学要求任何治疗策略均应根据当前的最佳证据,结合医生的临床工作能力与患者的个人意愿来制定。在实际临床工作中,临床医师多数情况下必须根据存在缺陷的证据作出最好的临床决策。随着医学的发展,出现了“海量”的科研文献,这些文献质量参差不齐,临床医生不可能也没必要阅读所有相关文献。那么如何在茫茫“文海”中鉴别出“珍珠”最佳证据呢临床研究常需测量并报告多个终点指标,包括总死亡率或初始治疗的生存率、某个原因的致死率一、生存质量。或以上三个指标的间接替代指标,如近年来常用于肿瘤治疗研究的无疾病生存期一,无进展生存期。婴,或肿瘤反应率等指标。使用终点指标与替代指标作为主要研究指标的文献的可靠性不同,另外,由于观察力或洞察力不同,不同的专家小组、专业组织,甚至每个临床医师,对于鉴别证据水平与等级直至给予患者的实际临床治疗均可能有所不同。显然,没有规矩不成方圆。通过建立证据的水平和推荐级别的
标准
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,我们将能够根据标准对证据的可靠性进行分级,将注意力着重于可靠性较高的文献。还有很重要的一点是我们将能够在遵循同一标准的基础上进行有效的临床医学讨论。本刊的循证评价采用了牛津循证医学中心一制定的证据水平玩评价标准年月。这是一个比较详细的标准,它源自于和在年前所制定的证据水平分级。目前,牛津标准已从开始仅用于治疗预防性研究,发展到包括诊断、预后和危害等多种类型的研究,并在不断的发展中。对于任何临床研究,牛津标准根据研究设计和研究终点的效能这两个方面来分等级。牛津标准为证据水平的描述提供了统一的易于掌握的框架,以便进行证据水平的评价,并在此基础上作出特定的推荐。单个临床研究即使设计实施良好,仍难免有某些偏倚。因此,循证医学更注重同一类临床研究的系统评价。高质量的系统评价既包括已发
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的临床研究,又包括已完成的但尚未发表的临床研究结果,尤其是那些阴性结果的临床研究也应包括在系统评价中。恰当的系统评价,有可能获得全面的公正的更近于真实的结论。但循证医学不限于随机对照试验与系统评价如分析。证据水平并不一定反映推荐级别。尽管某种治疗已经得到了随机临床试验验证,但它仍可能存在争议反之,一项推荐级别较高的建议也可能仅来自于多年临床经验总结,或仅得到了历史资料的支持。证据水平和推荐级别仅仅说明了证据的准确度。在评价证据水平和推荐级别后,仍必须根据自己的专业知识、统计学知识和流行病学知识等对文献的实用性、科学性、可靠性和有效性进行评价。杨学宁,等临床证据水平分级和推荐级别州
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