(医学课件)甲状腺疾病的几个问题

中华内分泌学分会继续教育项目——内分泌科甲状腺疾病的几个问题**中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素的负反馈调节甲状腺激素（T3，T4）与促甲状腺激素（TSH）是负反馈调节关系因此在原发性甲状腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就会降低，以抑制过多的激素合成T3T4降低，TSH就会升高，以刺激合成更多的激素*中华内分泌学分会继续教育项目Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGlandFolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction: Thyroglobulin(Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine(T4) Triiodotyrosine(T3)滤泡(follicle)是由单层排列的甲状腺滤泡上皮细胞(follicularepithelialcell)构成，其内充满胶状液体的泡状结构。*滤泡(follicle)是由单层排列的甲状腺滤泡上皮细胞(follicularepithelialcell)构成，其内充满胶状液体的泡状结构。滤泡直径为0.02~0.9mm，呈圆形、椭圆形或不规则形。滤泡上皮细胞的形态和滤泡内脏状液体的量与其功能状态密切相关。一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺功能旺盛时，细胞变高呈柱状，可见细胞分裂象，滤泡内胶状液体变少。当甲状腺功能低下时，滤泡上皮细胞变矮呈扁平状，而胶状液体增加。滤泡内胶状液体是甲状腺球蛋白，呈嗜酸性均质状着色，PAS反应呈阳性，说明是一种糖蛋白，由滤泡上皮细胞分泌。Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGland.Thefolliclesarethefunctional,secretoryunitsofthethyroidgland.1Follicularcellsproducethick,proteinaceouscolloid1,2thatfillsthelumen.2,3Colloidiscomposedprimarilyofthyroglobulin(Tg).4Thyroglobulinisahigh-molecularweightglycoproteinthatfacilitatestheassemblyofthyroidhormoneswithinthethyroidfollicularlumen.1Theaminoacidtyrosine,whichisincorporatedwithinthemolecularstructureofTg,1becomesiodinated.2IodineisboundtotyrosylresiduesinTgattheapicalsurfaceofthefolliclecellstoform,inturn,monoiodotyrosine(MIT)anddiiodotyrosine(DIT).1MITandDITcombinetoformthe2biologicallyactivethyroidhormones,thyroxine(T4)andtriiodothyronine(T3).1Inadditiontoprovidingthematrixforthyroidhormonesynthesis,5theTgmoleculealsostoresalargesupplyofiodineandthyroidhormoneforsecretionatasteadyrateorondemand.5References BravermanLE,UtigerRD,eds.TheThyroid:AFundamentalandClinicalText.8thed.Philadelphia,Pa:Lippincott,Williams&Wilkins;2000:488. FauciAS,etal,eds.Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork,NY:McGraw-Hill;1998:2012.3.DeGrootLJ,LarsonPR,HennemannG:TheThyroidandItsDiseases.Chapter1:Phylogeny,ontogeny,anatomy,andmetabolicregulationofthethyroid,revised01August2002byDumontJE,CorvilainB,andMaenhautC.(Presentedonlineathttp://www.thyroidmanager.org).AccessedJune6,2003.4.HardmanJG,LimbirdLE,eds.GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics,9thed.McGrawHill,NewYork;1996:13855.Medeiros-NetoG,etal.EndocrRev.1993;14:165-183.中华内分泌学分会继续教育项目实验室诊断TBG(甲状腺素结合球蛋白)TBG+T3→结合型T3TBG+T4→结合型T4FT3(游离型T3)0.3％TT3｛结合型T399.7％FT4(游离型T4)0.02％TT4｛结合型T499.98％*中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法RMA免疫放射分析法ICMA免疫化学发光法TRIFA时间分辨免疫荧光分析法**中华内分泌学分会继续教育项目 TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识） TSH值0.1~0.4mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性,骨质疏松可能增加 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值**中华内分泌学分会继续教育项目Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布的“长尾”仍然存在，对数转换后呈正态分布JClinEndocrinolMetab.2008,93:1224TSH分布呈现长尾现象***TSH分布的“长尾”现象*中华内分泌学分会继续教育项目Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关Hamilton，JClinEndocrinolMetab.2008,93:1224TSH长尾现象与TPOAb的阳性率增加相关***按TSH水平每0.5个单位进行分层，看相应人群TPOAb的阳性率，认为TSH分布的长尾现象可能与TPOAb的阳性率增加相关*中华内分泌学分会继续教育项目TSH诊断范围和治疗目标***用这个图来 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 一下治疗和诊断的TSH范围，目前采取的正常TSH范围0.4-4.0mIU/L，大部分是这样的，但也有人建议把上限设在2.5mIU/L。用L-T4治疗的目标就是使TSH控制在0.5-2.0mIU/L的范围内。中华内分泌学分会继续教育项目1.患者，女性，29岁2.主诉：心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦，体重两个月内下降约5Kg。遂至我院就诊，病程中患者有怕热多汗、情绪激动、食欲亢进、大便次数增多（3-4次/天）。3.查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺Ⅰ度肿大。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。病例一（1）*中华内分泌学分会继续教育项目4.实验室及辅助检查：①甲状腺功能T38.82nmol/L↑(0.89-2.44)T4256.50nmol/L↑(62.67-150.84)FT3>46.08pmol/L↑(2.62-6.49)FT452.72pmol/L↑(9.01-19.04)sTSH0.0017uIU/ml↓(0.3500-4.9400)②肝功能及血常规ALT102IU/L↑AST76IU/L↑AKP120IU/LrGT54IU/LTBIL14µmol/LDBIL4.8µmol/LWBC4.0×109/LN3.4×109/LRBC4.67×1012/LPLT286×109/L病例一（2）*中华内分泌学分会继续教育项目如何诊断？该诊断为哪一种甲亢？*中华内分泌学分会继续教育项目鉴别诊断TRAbGraves甲亢T3,T4合成↑ 桥本,亚甲炎 T3,T4释放↑×﹌﹌﹏*中华内分泌学分会继续教育项目 国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb） 甲状腺抗体测定的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化 主张采用MRC国际参考试剂 MRC为国际标准参考血清**：MRC为国际标准参考血清，是用自身免疫甲状腺疾病患者混合血清所制备的标准质控血清，为英国伦敦生物学标准和控制国家委员会（NationalCouncilforBiologicalStandardsandControlinLondon,UK.www.mrc.ac.uk）所制备和冷冻保存的。MRC66/387为TPOAb的质控血清，MRC65/93为TgAb的质控血清，MRC90/672为TRAb的质控血清（标号前半为制备年限）。由于来源困难，仅用作校正测定方法的一级标准。二级标准为商业药盒中参考MRC制备的标准质控血清。中华内分泌学分会继续教育项目病例一（3）③甲状腺自身抗体TRAb12.98IU/L↑(<1.75)TgAb>1000IU/L↑(<4.11)TPOAb>1000IU/L↑(<5.61)④甲状腺摄碘率131I摄取率增高，摄取高峰前移。 初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves甲亢。 对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。 该患者确诊为Graves病甲亢*中华内分泌学分会继续教育项目Graves病的病因 GD的病因目前尚不明确，其发病的家族性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者约占30%。*目前认为多种遗传因素与GD的发病相关。GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1,-2,和-3）。 某些环境因素对GD的发病也起一定的作用，被视为GD的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersiniaenterocolitica）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。 *目前公认GD的发生与自身免疫有关。 TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。 *中华内分泌学分会继续教育项目（一）TRAb广义的TRAb至少有三大类： TSH受体抗体（狭义TRAb） 也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗体（TSAb) 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。 TSH刺激阻断抗体（TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的 现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。*中华内分泌学分会继续教育项目TSHR的结构 G蛋白受体家族的一员，有7个跨膜区(TMD) 由α亚单位与β亚单位组成，之间由二硫键连接 胞外段较长，富含亮氨酸重复序列(LRRs)组成α亚单位的主要部分。N末端与LRRs组成TSHR的结合区域 β亚单位由跨膜区与较短的胞内段组成*中华内分泌学分会继续教育项目干扰素甲状腺细胞色氨酰(TTS)及2,3-双氧加酶(IDO)色氨酰-双氧加酶辅助性T细胞17(Th17)与调节性T细胞(Treg)*干扰素(IFN)甲状腺细胞色氨酰(TTS)及2,3-双氧加酶(IDO)色氨酰-双氧加酶辅助性T细胞17(Th17)与调节性T细胞(Treg)MHCI类分子的分布和功能MHCI类分子分布于几乎所有有核细胞表面，但不同组织细胞的表达水平差异很大:淋巴细胞表面ⅰ类抗原的密度最高，肾、肝、肺、心及皮肤次之，肌肉、神经组织和内分泌细胞上抗原最少，而成熟红细胞、胎盘滋养层细胞上未能检出，血清、尿液中及初乳等体液中也有可溶性形式存在的ⅰ类抗原。干扰素、肿瘤坏死因子在体内外均可增强各种细胞对ⅰ类分子的表达。ⅰ类分子的重要生理功能是对cd8t细胞的抗原识别功能起限制性作用，也就是参与向cd8t细胞递呈抗原的过程。cd8t细胞只能识别与相同ⅰ类分子结合的抗原(多为内源性的细胞抗原，如病毒感染的细胞和肿瘤细胞等)，这种现象称为mhc限制性。例如，当病毒感染了某个细胞，病毒抗原可被分解成一些短肽片段，后者与在内质网中合成的ⅰ类分子结合后表达于细胞表面，才能被cd8t细胞识别。ⅰ类分子主要介导tc细胞的细胞毒作用，也是重要的移植抗原。*中华内分泌学分会继续教育项目*中华内分泌学分会继续教育项目一般治疗1、绝对忌碘禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐减少在外就餐机会避免使用含碘的药品及化妆品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长3、注意休息避免剧烈运动4、遵医用药两年*中华内分泌学分会继续教育项目GD治疗抗甲状腺药物（亚洲与欧洲的首选治疗）甲甲巯咪唑（MMI，他巴唑）卡比马唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）剂量、疗程分3个阶段：控制阶段减量阶段维持阶段131I治疗（北美首选）手术治疗*中华内分泌学分会继续教育项目抗甲状腺药物（ATD）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢（PTU）年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者反指症： 对药物过敏 甲状腺特别肿大 难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女*中华内分泌学分会继续教育项目ATD不良反应MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量依赖性 轻微不良反应：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查 严重不良反应：粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎*中华内分泌学分会继续教育项目粒细胞缺乏症 PTU和MMI均能引发，MMI<10mg/d时很少发生一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等白细胞<3×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子 *中华内分泌学分会继续教育项目肝损 多由PTU引起多见于用药后3个月内，最早服药1天内，最晚可在1年后发生PTU变态反应性肝炎伴肝细胞损伤转氨酶升高MMI肝内胆汁淤积胆红素升高 *中华内分泌学分会继续教育项目ANCA阳性小血管炎 多由PTU引起表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见应立即停药，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗*中华内分泌学分会继续教育项目MMI和PTU比较* MMI PTU 24小时后TPO抑制率% 72.50 28.60 抑制外周T4转为T3 无 有（600mg/天） 血浆半衰期 长(4-6h) 短(1h) 作用强度 强、快（1mg) 弱、慢（20~30mg) 甲功正常所需时间（周） 6.7±4.6w 16.08±13.7w 血浆蛋白结合率 较低 较高 通过胎盘及进入乳汁 少许 更少 轻微副作用 5% 5% 粒细胞缺乏 0.3-0.5%剂量依赖 极少 其他严重副作用 胆汁淤积性黄疸 肝细胞损害ANCA血管炎中华内分泌学分会继续教育项目抗甲状腺药物治疗期限 一般需要2年 停药指证 复发率较高，高达50%左右 抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系。* 停药 继续用药 甲状腺大小 明显缩小 仍较大 TSAb 阴性 阳性中华内分泌学分会继续教育项目同位素治疗指征适应征：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应征： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 浸润性突眼（对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用RIA治疗甲亢，对进展期患者，可在RIA治疗前后加用泼尼松）反指征：妊娠、哺乳妇女*中华内分泌学分会继续教育项目 本病例中，该患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故应用MMI较为安全。 起始MMI为5-30mg/d，每4-6周监测甲功，直到恢复正常。 连续服药两年后，甲状腺明显缩小，TSAb阴性（或TRAb连续两次<1）时考虑停药。 半年内每两个月监测甲功，以后可降低频率复发同位素治疗/继续ATD治疗缓解每年监测甲功病例一（4）*中华内分泌学分会继续教育项目病例二（1）1.患者，女性，40岁2.两年前单位体检即发现甲状腺结节，近两月时感颈胀，前来就诊。3.查体：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，左侧可及一直径1.5cm椭圆形结节，质软，边界清，活动度可。4.实验室及辅助检查①甲状腺功能T30.12nmol/LT465.24nmol/LFT32.78pmol/LFT49.06pmol/LsTSH5.4960uIU/ml↑*中华内分泌学分会继续教育项目②甲状腺自身抗体TRAb0.45IU/LTGAb85.93IU/L↑TPOAb>1000IU/L↑③甲状腺超声甲状腺左右叶形态饱满，峡部厚度正常，双侧甲状腺回声不均匀，可见多个低回声结节，边界清，内部回声尚均匀，左侧之一大小16.0*8.4*10.2mm，未见点状强回声，未见异常血流信号。病例二（2）*中华内分泌学分会继续教育项目*中华内分泌学分会继续教育项目四、甲状腺超声检查*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。 甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征： 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 *中华内分泌学分会继续教育项目高清晰甲状腺超声检查评价： 三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺结节的超声特征1.回声(低回声，高回声，等回声)2.钙化(微小，密集的）3.边缘(渗出性,针尖状,不规则,形态规则)4.光晕(缺乏，不规则,存在且规则)5.血流(结节内,周围,无)6.形态(长径大于宽径)和甲状腺癌相关*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺乳头状癌：峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。1*中华内分泌学分会继续教育项目五、甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查*中华内分泌学分会继续教育项目概述 FNAC是诊断最准确的方法，与手术符合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。 FNAC结果有四种：①恶性；②疑似恶性；③良性；④因为标本取材不满意不能诊断。 多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，可漏诊甲癌，需配合超声，选择有癌性征象的结节进行FNAC。*中华内分泌学分会继续教育项目FNAC指南 <1cm：高危家族史或者异常颈部淋巴结 ≥1cm：低回声和实质性团块或者微小钙化 ≥1-1.5cm：实质性团块和等回声/高回声 ≥1.5-2.0cm：混合的和其他可疑的超声特征（血流丰富、边界不规则、微小钙化） ≥2.0cm：囊性结节或者海绵样结节，无可疑超声特征 纯囊性变：FNAC无法说明 海绵样结节：考虑推迟FNAC 多结节：-以上提及-结节超声显示相似，合并的结节无可疑超声特征，FNAC最大的结节*中华内分泌学分会继续教育项目六、甲状腺核素静态显像*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺核素静态显像 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。 其中“热结节”占10%，“冷结节”占80%。 “热结节”中99%为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 结节检出率不及B超，单独应用不能有效区分结节性质*中华内分泌学分会继续教育项目 本病例中，该患者为桥本亚临床甲减伴结节，根据甲状腺超声，提示结节良性可能性大。 该患者行FNAC提示少量甲状腺上皮细胞，伴多量淋巴细胞浸润。明确良性结节。病例二（3）*中华内分泌学分会继续教育项目良性结节治疗①观察，等待②L-T4抑制治疗③其他：PEI—超声引导下经皮酒精注射治疗放射性碘手术*中华内分泌学分会继续教育项目观察，等待饮食：少吃卷心菜、萝卜等十字花科类蔬菜结节患者，若TPOAb、TgAb阴性，无需忌碘若TPOAb、TgAb阳性，少食紫菜、海带类高碘食物中药：五海瘿瘤丸平消胶囊小金丸*中华内分泌学分会继续教育项目L-T4抑制治疗 TSH>2.5时用 适用于：生活在缺碘地结节体积小，且年纪轻结节功能非自主 不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病疗效评价：对小结节可能有作用能抑制新结节的形成希望有效，应抑制血清TSH在0.5-1之间 *中华内分泌学分会继续教育项目放射性131碘治疗 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。 有效性高达80%-90%。 适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适用于手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！ *中华内分泌学分会继续教育项目PEI—超声引导下经皮酒精注射治疗 是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。 本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。 实性良性结节不推荐使用本法。 PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变！！！*中华内分泌学分会继续教育项目 本病例患者为良性结节，但有证据显示，桥本甲炎患者合并甲状腺癌的发生率较无桥本的患者明显升高，因此仍需要随访甲状腺超声动态观察，每6月-12月随诊一次比较合适。 该患者为亚临床甲减，有甲状腺机能减退的趋势，且无应使用L-T4禁忌症，用L-T4利大于弊。病例二（4）*中华内分泌学分会继续教育项目1.患者，女性24岁。2.体检时发现甲状腺肿块，无明显不适症状。3.甲功：T31.44nmol/LT4114.24nmol/LFT34.38pmol/LFT414.06pmol/LsTSH1.6960uIU/ml4.抗体：TRAb0.33IU/LTGAb2.58IU/LTPOAb3.62IU/L5.超声：右侧甲状腺可见1个低回声结节12*8*10mm，边界不清，内部可见砂砾样点状强回声，可见少许血流信号。病例三（1）*中华内分泌学分会继续教育项目病例三（2）*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺恶性肿瘤分类淋巴瘤和转移瘤滤泡性癌(FTC)乳头状癌(PTC)1%3%5%16%75%髓样癌（MTC）未分化癌(ATC)*中华内分泌学分会继续教育项目 七、甲状腺球蛋白测定*中华内分泌学分会继续教育项目 影响Tg有3个因素：(1)甲状腺大小。(2)甲状腺损害，如炎症、活检、外伤、出血、放射线损伤等。(3)激素，如TSH、HCG、TRAb。 在生理状态下，甲状腺大小是决定Tg水平的主要因素。概述**中华内分泌学分会继续教育项目**中华内分泌学分会继续教育项目 血清Tg水平升高见于多种甲状腺疾病，不能用于诊断甲状腺癌。 血清Tg作为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，用于监测手术或同位素治疗后复发或转移。 但测定Tg时需同时检测TgAb，因TgAb可干扰Tg的测定结果，引起Tg水平假性增高或降低。 Tg作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TgAb阴性。 血清Tg测定的临床应用**中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺分化癌与血清Tg 术后血Tg阳性提示肿瘤复发或转移。甲状腺癌行甲状腺全切再131I消融后，应测不到Tg。 若血清TSH被抑制，血清Tg持续升高提示有残余肿瘤组织或转移灶。诊断的敏感性为100％，特异性为80％。 Tg测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描。**中华内分泌学分会继续教育项目 八、降钙素测定 （calcitonin）*中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素 甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。 成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物概述**中华内分泌学分会继续教育项目 降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素 正常基础血清降钙素值应<10ng/L(pg/ml) 激发试验（ProvocativeTest）协助早期诊断C细胞异常, 常用于： ①当基础CT仅轻度增高（<100ng/L）时，手术前证实MTC诊断 ②在RET阳性携带者发现C细胞病 ③手术前监测RET阳性儿童 ④手术后监测肿瘤复发 ⑤无法进行遗传学检查时降钙素的测定**中华内分泌学分会继续教育项目 主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测 MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA， 如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性 多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降钙素测定的临床应用*中华内分泌学分会继续教育项目多发性内分泌腺肿瘤综合征（MEN） MEN1甲状旁腺腺瘤胃肠胰肿瘤（以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见）垂体前叶瘤（以泌乳素瘤常见）MEN2MEN2A甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤甲状旁腺增生MEN2B甲状腺髓样癌粘膜神经纤维瘤嗜铬细胞瘤*中华内分泌学分会继续教育项目 ①神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤； ②良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌； ③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高**中华内分泌学分会继续教育项目 MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。 非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高*中华内分泌学分会继续教育项目本病例6.Tg及降钙素测定Tg150.nq/mL↑(1.40-78.00)降钙素0.14pq/mL(0.10-10.00)7.FNAC：甲状腺乳头状癌病例三（3）*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺癌的治疗 手术治疗 内分泌治疗甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH 放射性核素治疗乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌*中华内分泌学分会继续教育项目手术治疗手术范围及方式依病理类型而不同。 单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。 大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：甲状腺全切及受侵淋巴结切除。 一般不主张预防性颈部清扫。 因某种原因不能甲状腺全切者：行近全切除，术后131I消融甲状腺组织。*中华内分泌学分会继续教育项目分化性甲状腺癌治疗原则手术治疗 病灶单侧甲状腺腺叶+峡部+同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行同侧淋巴结清扫术。 病灶双侧全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行淋巴结清扫术 病灶颊部行扩大颊部切除+中央区淋巴结清扫术 伴有远处转移的分化型甲状腺癌应行全甲状腺切除术 “两个至少”原则 原发灶的切除至少要做腺叶+峡部切除术； 对淋巴结的处理，至少要做中央区淋巴结清扫术。 *中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺癌rhTSH激发I-131消融疗法同位素消融指征(ATA指南)所有III和IV患者；大多数II期患者中年龄大于45岁者；具有以下情况的患者:转移(局灶或远程)；甲状腺外浸润；血管浸润；疾病进展快*中华内分泌学分会继续教育项目术后甲状腺素抑制治疗 甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值：低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：<0.1mU/L。 低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。 高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺癌-随访：诊断和监测方式血清Tg检测–检测甲状腺癌存在和复发最可信的方式,其中20%患者中存在TgAb阳性。TSH抑制试验rhTSH刺激或甲状腺素吸收试验I-123全身扫描–显示和定位残余或复发癌灶的标准检测,同时用rhTSH刺激或补充甲状腺素。颈部超声:显示颈部淋巴结节转移和复发的敏感和可靠的检测。CT扫描:可以较好的显示和评估常见的或转移性疾病(例如：肺转移)PET扫描:损伤部位的代谢作用检测，在评估同位素碘阴性疾病方面尤其有用。*中华内分泌学分会继续教育项目1.患者，女性，30岁2.颈部疼痛伴肿大一周，转颈、吞咽时疼痛加重。3.查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬，触痛明显。4.一周前有上感、发热病史。5.甲功：T33.95nmol/L↑T4152.45nmol/L↑FT311.97pmol/L↑FT425.68pmol/L↑sTSH0.0016uIU/ml↓ 病例四（1）*中华内分泌学分会继续教育项目6.抗体：TRAb1.84IU/LTGAb3.26IU/LTPOAb5.52IU/L7.血常规及血沉：WBC10×109/LN4×109/L淋巴5.39×109/L↑单核2.61×109/L↑ESR30mm/h↑病例四（2）*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺摄131I功能试验 计算131I治疗甲亢时需要的活度 鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎）所致的高甲状腺激素血症亚甲炎-摄碘率降低GD-摄碘率升高非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别非毒性甲状腺肿摄碘率因缺碘也可升高，但高峰不前移*中华内分泌学分会继续教育项目亚急性甲状腺炎实验室检查: 红细胞沉降率（ESR）早期增快；常＞50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率双向分离现象：T3、T4，摄取率 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现*中华内分泌学分会继续教育项目 本病例，患者进一步行甲状腺摄131I功能试验，结果提示摄碘率低于正常，结合临床症状与体征，诊断为亚急性甲状腺炎。病例四（3）*中华内分泌学分会继续教育项目亚甲炎的治疗 自限性？治疗*治标止痛对症:β-受体阻滞剂；优甲乐；糖皮质激素 *治本 消炎抗病毒 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 消炎抗病毒 糖皮质激素*中华内分泌学分会继续教育项目病例五（1）1.患者，女性，56岁。2.于近一年来发现颈部增粗，伴咽喉部不适，平时容易疲劳乏力，嗜睡，畏寒，记忆力减退，眼睑水肿。3.查体：双侧甲状腺I度肿大，质地软。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举无细微震颤。*中华内分泌学分会继续教育项目4.甲功T31.21nmol/LT440.01nmol/L↓FT33.06pmol/LFT46.25pmol/L↓sTSH>100uIU/ml↑5.抗体TRAb0.94IU/LTgAb>1000IU/L↑TPOAb>1000IU/L↑6.超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大。病例五（2）*中华内分泌学分会继续教育项目桥本-FNAC：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润血清TPOAb/TgAb升高，只能说明有桥本甲状腺炎的因素，真正确诊桥本需甲状腺细胞学穿刺确诊。*中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺自身抗体总能代表桥本甲状腺炎吗？ 10~15%成年女性有TPOAb 甲状腺癌中普遍存在甲状腺自身抗体 低剂量的甲状腺131I照射增加甲状腺自身抗体的产生一般人群：甲状腺抗体可能代表着自身免疫性桥本甲状腺炎特殊人群（如：甲状腺癌，切尔诺贝利照射史）TPOAb可能是对异常细胞的正常免疫反应*中华内分泌学分会继续教育项目慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗原则对症：抑制或替代治疗 对因： 清:清除抗原---预防、早治疗----新抗体。（清开灵等） 调:调整免疫-------------------------老抗体。（中药或硒）*中华内分泌学分会继续教育项目Thanks！*中华内分泌学分会继续教育项目举例：前3月未注意，还能要吗？ 问：张女士，29岁，孕16周+。昨日于医院产检时发现甲减，TSH5.01uIU/mL。已经过了12周了，会对宝宝的智力造成不可逆的影响吗？ 答：怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其前三个月，因为在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官发育所需要的甲状腺激素均来源于母体。张女士这种情况不一定会影响胎儿，因为12周是全国的统计值，也可以14周补足。（可以有1-2周的误差）。即使以后补，也不是全和无的关系，智力不能100分，可能就是90多分，后天也能补上。同时可以结合超声了解胎儿生长发育情况。*中华内分泌学分会继续教育项目TBG对妊娠期TH水平的影响 TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.*中华内分泌学分会继续教育项目MorrealedeEscobaretal2000ThyroidHormoneandFetalBrainDevelopment***corpuscallosum脑胼胝体subarachnoidpathmays蛛网膜下腔striatum脑纹状体cerebralcortex大脑皮层Cochlea耳蜗myelination髓鞘形成cerebellum小脑dentateofhippocampus海马齿状的中华内分泌学分会继续教育项目胎盘母体胎儿FT3FT4FT4FT3×孕妇要求:s-TSH<2.5uIU/mL(FT40.02%T4)妊娠亚临床甲减用什么治疗？只能使用T4进行治疗*中华内分泌学分会继续教育项目 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗*中华内分泌学分会继续教育项目举例：孕32周，发现TSH升高，怎么办？ 问：杨女士，32岁，孕32周+。确诊桥本甲减两年。孕期一直服用优甲乐150ug/d，每月监测甲功正常。昨日化验提示FT3：4.27pmol/l（3.8～6），FT4：10.4pmol/l（7.9～18），TSH：12.31uIU/ml↑（0.34～5.6）。为何结果会变化这么大？会对孩子智力有影响吗？ 答：怀孕后期，目前TSH升高，是正常现象。随着胎儿的长大，胎儿所需的FT4越来越多，超过母体的供应，母体就显示甲减。且怀孕末期影响的是胎儿的身体发育，因此只要补足就行，不影响胎儿的智力。目标TSH小于3.0。*中华内分泌学分会继续教育项目举例：甲减孕妇分娩之后怎么办？可以哺乳？ 问：李女士，35岁。确诊甲减近10年，怀孕后每月监测甲正常，一直服用优甲乐50ug/d。请问我生完孩子后是否需要马上查甲功？是否需要调整药物剂量？是否可以母乳喂养？ 答：在怀孕期间，随着胎儿生长，Ft4需要量逐步增加，分娩前达到最高峰。一旦分娩，原先在体内分享Ft4的胎儿已离开，母体甲状腺激素就可能会增高，甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后（母体达到平衡）复查一次甲功，及时调整优甲乐的剂量。可以哺乳，甲状腺激素通过乳汁的量极少，而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平。*中华内分泌学分会继续教育项目举例：甲减孕妇分娩后孩子需要监测甲功吗？ 问：刘女士，25岁。怀孕期间出现甲减，一直服用优甲乐治疗，每月监测甲功正常。现产后1周，请问宝宝是否需要检测甲功？以后需要多久查一次？答：产后3天，医院会给孩子做足跟血检测（筛查甲功），不 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 您就是没问题。以后孩子生长发育正常的话，就无需检测甲功。**中华内分泌学分会继续教育项目举例：怀孕时得了甲亢会遗传给孩子吗？ 问：陈女士，27岁。怀孕时诊断为甲亢，一直服用PTU治疗，每个月监测甲功，现产后3月余。请问怀孕时得了甲亢会遗传给孩子吗？ 答：甲亢是自身免疫性疾病，外界抗原入侵，产生抗体刺激甲状腺而导致甲亢。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体，有些人不会呢？说明存在一定的遗传易感性。遗传易感性（某些人对某些抗原特别敏感）会遗传。甲亢是一种多基因疾病，其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的，这就有概率问题。所以是否遗传还很难说，其遗传概率尚待进一步的研究。*中华内分泌学分会继续教育项目举例：产后出现甲亢可以哺乳吗？ 问：沈女士，33岁。6年前诊断为甲亢，服用PTU两年后治愈。现产后两个月，出现心慌、手抖症状，至医院检查结果提示甲亢复发。请问我现在可以继续哺乳吗？ 答：哺乳过程中出现甲亢，乳汁中所含的T4量就会增高，新生儿自身的甲状腺发育就会受影响，必须等甲功正常后才能哺乳。服用PTU甲功控制正常后可以继续哺乳，但需要弃去服药后6小时的母乳。*中华内分泌学分会继续教育项目举例：甲亢孕妇忌碘，孩子会缺碘吗？ 问：孙女士，24岁，孕4月+时确诊为甲亢，一直服用PTU治疗，严格忌碘，请问这样会造成孩子缺碘吗？会影响智力发育吗？ 答：只有FT4能通过胎盘，孩子需要的是FT4，只要母亲Ft4不低，孩子就不缺碘。所以甲亢的母亲只要TRAb阳性，就要继续忌碘。 TRAb阴性，适当补碘？**滤泡(follicle)是由单层排列的甲状腺滤泡上皮细胞(follicularepithelialcell)构成，其内充满胶状液体的泡状结构。滤泡直径为0.02~0.9mm，呈圆形、椭圆形或不规则形。滤泡上皮细胞的形态和滤泡内脏状液体的量与其功能状态密切相关。一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺功能旺盛时，细胞变高呈柱状，可见细胞分裂象，滤泡内胶状液体变少。当甲状腺功能低下时，滤泡上皮细胞变矮呈扁平状，而胶状液体增加。滤泡内胶状液体是甲状腺球蛋白，呈嗜酸性均质状着色，PAS反应呈阳性，说明是一种糖蛋白，由滤泡上皮细胞分泌。Follicles:theFunctionalUnitsoftheThyroidGland.Thefolliclesarethefunctional,secretoryunitsofthethyroidgland.1Follicularcellsproducethick,proteinaceouscolloid1,2thatfillsthelumen.2,3Colloidiscomposedprimarilyofthyroglobulin(Tg).4Thyroglobulinisahigh-molecularweightglycoproteinthatfacilitatestheassemblyofthyroidhormoneswithinthethyroidfollicularlumen.1Theaminoacidtyrosine,whichisincorporatedwithinthemolecularstructureofTg,1becomesiodinated.2IodineisboundtotyrosylresiduesinTgattheapicalsurfaceofthefolliclecellstoform,inturn,monoiodotyrosine(MIT)anddiiodotyrosine(DIT).1MITandDITcombinetoformthe2biologicallyactivethyroidhormones,thyroxine(T4)andtriiodothyronine(T3).1Inadditiontoprovidingthematrixforthyroidhormonesynthesis,5theTgmoleculealsostoresalargesupplyofiodineandthyroidhormoneforsecretionatasteadyrateorondemand.5References BravermanLE,UtigerRD,eds.TheThyroid:AFundamentalandClinicalText.8thed.Philadelphia,Pa:Lippincott,Williams&Wilkins;2000:488. FauciAS,etal,eds.Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork,NY:McGraw-Hill;1998:2012.3.DeGrootLJ,LarsonPR,HennemannG:TheThyroidandItsDiseases.Chapter1:Phylogeny,ontogeny,anatomy,andmetabolicregulationofthethyroid,revised01August2002byDumontJE,CorvilainB,andMaenhautC.(Presentedonlineathttp://www.thyroidmanager.org).AccessedJune6,2003.4.HardmanJG,LimbirdLE,eds.GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics,9thed.McGrawHill,NewYork;1996:13855.Medeiros-NetoG,etal.EndocrRev.1993;14:165-183.****TSH分布的“长尾”现象***按TSH水平每0.5个单位进行分层，看相应人群TPOAb的阳性率，认为TSH分布的长尾现象可能与TPOAb的阳性率增加相关***用这个图来总结一下治疗和诊断的TSH范围，目前采取的正常TSH范围0.4-4.0mIU/L，大部分是这样的，但也有人建议把上限设在2.5mIU/L。用L-T4治疗的目标就是使TSH控制在0.5-2.0mIU/L的范围内。*：MRC为国际标准参考血清，是用自身免疫甲状腺疾病患者混合血清所制备的标准质控血清，为英国伦敦生物学标准和控制国家委员会（NationalCouncilforBiologicalStandardsandControlinLondon,UK.www.mrc.ac.uk）所制备和冷冻保存的。MRC66/387为TPOAb的质控血清，MRC65/93为TgAb的质控血清，MRC90/672为TRAb的质控血清（标号前半为制备年限）。由于来源困难，仅用作校正测定方法的一级标准。二级标准为商业药盒中参考MRC制备的标准质控血清。干扰素(IFN)甲状腺细胞色氨酰(TTS)及2,3-双氧加酶(IDO)色氨酰-双氧加酶辅助性T细胞17(Th17)与调节性T细胞(Treg)MHCI类分子的分布和功能MHCI类分子分布于几乎所有有核细胞表面，但不同组织细胞的表达水平差异很大:淋巴细胞表面ⅰ类抗原的密度最高，肾、肝、肺、心及皮肤次之，肌肉、神经组织和内分泌细胞上抗原最少，而成熟红细胞、胎盘滋养层细胞上未能检出，血清、尿液中及初乳等体液中也有可溶性形式存在的ⅰ类抗原。干扰素、肿瘤坏死因子在体内外均可增强各种细胞对ⅰ类分子的表达。ⅰ类分子的重要生理功能是对cd8t细胞的抗原识别功能起限制性作用，也就是参与向cd8t细胞递呈抗原的过程。cd8t细胞只能识别与相同ⅰ类分子结合的抗原(多为内源性的细胞抗原，如病毒感染的细胞和肿瘤细胞等)，这种现象称为mhc限制性。例如，当病毒感染了某个细胞，病毒抗原可被分解成一些短肽片段，后者与在内质网中合成的ⅰ类分子结合后表达于细胞表面，才能被cd8t细胞识别。ⅰ类分子主要介导tc细胞的细胞毒作用，也是重要的移植抗原。**********corpuscallosum脑胼胝体subarachnoidpathmays蛛网膜下腔striatum脑纹状体cerebralcortex大脑皮层Cochlea耳蜗myelination髓鞘形成cerebellum小脑dentateofhippocampus海马齿状的*