不稳定心绞痛的护理查房

不稳定性心绞痛的护理查房 查房目标1.掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别2.稳定性心绞痛的护理诊断、护理措施3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题病例汇报：副主任护师邢念凤患者，曲明先，男，70岁，因活动后胸闷、憋气35年，加重1天收入我科。既往史：于2013年10月冠脉造影示：前降支75%节段性狭窄，并放洗脱支架。多次无明显诱因出现胸痛，以“不稳定型心绞痛”进行治疗。查体：T36.6度、P96次/分、R20次/分、Bp150/90mmHg辅助检查：心电图：窦性心律、频发房早、短阵房速；实验室检查白蛋白37g/L，脑钠肽680pg/mL，血糖mmol/L白细胞计数、血沉、心肌坏死标记物等在正常范围。初步诊断：职业性矽肺贰期、冠心病支架植入术后、肺源性心脏病、心功能二级、糖尿病、手臂振动病治疗：一级护理、糖尿病饮食、给予止咳平喘、抗凝、扩血管、改善循环、利尿、降糖等对症治疗 冠心病的临床分型*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）*心绞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型*在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。心绞痛概念*稳定型心绞痛定义 　稳定型心绞痛也成稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。*概述你知道吗？由于贫血、感染、甲亢、心律失常、低血压、低氧血症等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉*复习：心脏的血液循环：心脏的血液供应来自左右冠脉，灌流主要在心脏的舒张期，左冠脉主干很短，即分为前降支和回旋支前降支及其分支主要分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支主要分布于左房、左室侧壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及窦房结（约40%的人右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室间隔的后1/3，包括房室结（约93%的人）和窦房结（约60%的人）。什么是动脉粥样硬化?是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。*冠状动脉粥样硬化病因冠状动脉狭窄缺血缺氧稳定型心绞痛心肌负荷增加＋不稳定粥样斑块破溃血栓形成血小板聚集管腔狭窄加重或闭塞不稳定心绞痛心肌血流量下降临床表现不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。可以表现为：1、原有稳定型心绞痛在1个月内痛疼发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2、一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。临床表现3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异性心绞痛。4、此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。分组原则：UA患者的严重程度、处理和预后的差别。 临床分组 低危组 指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20分钟 中危组 就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20分钟 高危组 就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>1mm，持续时间>20分钟。稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 部位 胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指 胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指 性质 胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感 胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可有烧灼感，偶有濒死感 诱因 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等 休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发 持续时间 疼痛出现后常逐渐加重，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油即可缓解 原有心绞痛发作频率增加，时限延长，硝酸酯类药物无法缓解或缓解作用减弱几种常见胸痛特点比较 病因 特点 稳定型心绞痛 多位于胸骨后，呈发作性压榨样痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后多可缓解 急性心肌梗死 疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解 梗阻性肥厚性心肌病 含服硝酸甘油无效甚至加重 急性主动脉夹层 可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间长 心血管神经症 可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发作，伴神经衰弱症状注意：不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死同属非ST段抬高性急性冠脉综合征（ACS），两者的区别是根据血中心肌坏死标志物的测定，因此对非ST抬高性ACS必须检测心肌坏死标志物并确定未超过正常范围时方能诊断为不稳定型心绞痛。诊断症状+体征+心电图体征：不稳定型心绞痛体征非特异性，也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死中。心电图：症状发作时尤其有意义，与之前的心电图对比，大多数ST抬高或压低，T波低平或倒置，若患者有稳定型心绞痛病史（心梗、冠脉狭窄），即使无心电图改变，也可做出UA的诊断。治疗要点：1、一般处理:卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧维持氧饱和度95%以上，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。2、止痛：烦躁不安、剧烈痛疼可给予吗啡皮下注射，硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，酌情选用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。其中变异性心绞痛以钙通道阻滞剂为首选。3、抗凝（栓）：应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。溶栓治疗有促发心梗的危险，不推荐使用。4、有条件时可行冠状动脉介入治疗。经过治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他丁类药物以促使斑块稳定，缓解期治疗同稳定型心绞痛相同。缓解疼痛本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每次0.5mg，隔3-5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用β阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，常可控制发作。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。如无低血压等禁忌证应及早开始应用β受体阻断药，口服剂量应个体化。护理诊断1、疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3、潜在并发症：急性心肌梗死4、焦虑与心绞痛反复发作有关5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识护理措施1、休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，密切观察。2、饮食护理：合理膳食，宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物。护理措施3、吸氧。4、疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5、用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如服药后3~5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未缓解，应考虑急性冠脉综合征可能，要及时 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医生。应用硝酸甘油应控制滴速，告知病人及家属不可擅自调节，以防低血压。部分病人出现面部潮红、头胀头晕，心悸等不适，告知病人是由于药物所产生的的血管扩张作用导致。持续应用硝酸甘油24-48h，可出现药物耐受。应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。护理措施6、减少或避免诱因：避免过劳、寒冷、情绪激动等。调节饮食，禁烟酒。保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。对于规律性发作的心绞痛可进行预防用药，如外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。7、观察和处理活动中的不良反应：监测病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给于含服硝酸甘油、吸氧等处置。健康指导：1、改变生活方式：合理膳食，宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物。控制体重，适当运动，注意运动强度和时间因病情和个体差异而不同。减少精神压力。2、避免诱发因素告知患者和家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是诱因，尽量避免。3、病情自我检测教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油，如不缓解应立即就诊，警惕心肌梗死的发生。4、用药指导指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，避光保存，每6个月更换一次。5、定期复查告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等。冠心病二级预防有两个“ABCDE”。A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。B：β阻滞剂与控制血压。C：戒烟与降胆固醇。D：合理饮食与控制糖尿病。E：运动与教育A：血管紧张素受体拮抗剂，用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受者。B：体重指数控制，即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5～24.9kg/m2，腰围＜90cm，可有效预防冠心病。C：中医药，中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传统医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参滴丸、通心络等。遗憾的是，目前国内外临床指南均未提及中医药。活血化瘀类中医药具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。但这些尚有待开展循证医学基础的大型临床观察和试验。D：复合维生素主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。E：情绪，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。思考题：1、为什么心绞痛病人会出现心脏意外如两臂或小指等部位的疼痛？答：心肌在缺血缺氧的情况下，产生乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代谢物质及多肽类物质，这些代谢产物刺激心脏自主神经传入纤维末梢，经过1-5胸交感神经节及相应的脊髓段传至大脑，产生疼痛。这种痛觉反应在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即传入神经与上述放射痛点的传入神经有交叉或有共同传入通路，因此会有心脏以外的部位出现放射痛的症状。2、李某，男，63岁。反复胸闷不适3月余，今晨起5时卧床休息时突发胸痛20分钟，自服硝酸甘油缓解，此后有一系列短阵发作，由家属护送至急诊室。查体：t:36.7，p88次/分，R20次/分，BP150/100mmHg,神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，双肺无干湿性啰音，血氧饱和度92%，急查心肌酶、肌钙蛋白正常范围，心电图示：窦性心律，频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、、AVF导联ST段弓背抬高0.4MV，对应的Ⅰ、AVL导联ST段下移，V5、V6导联抬高，V1、V2导联ST段下移，ST段抬高的导联T波高耸，对应的导联T波倒置，一过性Q波。（1）该病人的诊断及依据（2）与哪些疾病鉴别？（3）如果你是当班护士如何急救处理护士长总结 通过此次查房，使我们充分认识到不稳定心绞痛定义、发病机制、临床表现、心电图特征、与稳定型心绞痛的区别，在我们科都是老年患者，多少都会存在冠心病，在以后的工作中将我们学到的知识充分应用到临床工作中。再一个这次的查房还是缺少案例分析，与临床结合的太少，在下次的护理查房中进行认真整改。护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！*****通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*