扩张型心肌病查房PPT课件

一例扩张型心肌病病人的护理南京市第一医院心内科黄雯郑蓓蓓2017-03**查房目的 1、掌握扩张型心肌病的概念 2、了解扩张型心肌病的病理 3、掌握扩张型心肌病的临床表现 4、熟悉扩张型心肌病超心特点 5、熟悉扩张型心肌病的治疗 6、掌握扩张型心肌病的护理常规*查房安排 病例介绍郑蓓蓓5min 护理计划郑蓓蓓5min 知识复习黄雯15min 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 指导刘芳护士长5min*病例介绍 患者应某某，男性，60岁，无业 主诉：反复胸闷气喘一月余 入院时间：2017年02月27日 入院诊断：扩张型心肌病心功能Ⅳ级心律失常宽QRS波心动过速高尿酸血症慢性肾功能不全*病例介绍 现病史：患者一月来反复出现胸闷，位于心前区，活动后加重，伴气短气喘，休息后逐渐缓解，伴活动耐量明显下降，逐渐出现夜间静息下呼吸困难，端坐呼吸，时有咳嗽伴泡沫样痰，有心慌，至急诊就诊后，心电图示宽QRS波心动过速，收住CCU，治疗好转后于2017年02月28日转904继续治疗 既往史：既往诊断“扩心病，高尿酸血症，慢性肾功能不全”，长期服药治疗 个人史：吸烟20支/天*20年，饮酒5两/天*20年 无家族遗传史*入院查体 T:36.5℃P：150次/分BP：107/78mmHg 身高170cm，体重70kg BMI指数：24.2 CCU护理评分：跌倒坠床风险评估2分Braden评分：17分Barthel评分30分，自理能力重度依赖五点口诉分级疼痛评分0级 转入904后护理评分：*护理评估 1、跌倒坠床风险评估：3分* 项目、得分、内容 0分 1分 身体虚弱 否 是 在家或住院有跌倒病史 无 有 意识状态 清醒或深昏迷 有意识障碍 行动能力 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 睡眠型态 正常 睡眠型态紊乱或使用镇静安眠药物 有体位性低血压 无 有 使用易导致嗜睡的药物 无 有 排便或排尿需他人协助 不需 需 其他，如行走需要辅助物、视觉障碍、年龄≥65岁、需要绝对卧床 无 有护理评估 2、Braden评分：19分* 项目/分值 1分 2分 3分 4分 感觉：对压力相关不适的感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 ——护理评估 3、Barthel评分：40分，自理能力重度依赖* 项目/评定得分 15分 10分 5分 0分 1、进食 —— 独立进食 部分帮助 极大帮助或完全依赖，或留置胃管 2、洗澡 —— —— 独立完成 需他人帮助 3、修饰 —— —— 可独立完成 需他人帮助 4、穿衣 —— 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖 5、控制大便 —— 可控制大便 偶尔失控或需他人提示 完全失控 6、控制小便 —— 可控制小便 偶尔失控或需他人提示 完全失控或留置导尿管 7、如厕 —— 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖 8、床椅转移 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 9、平地行走 可独立行走平地45m 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 10、上下楼梯 —— 可独立上下楼梯 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖护理评估 4、五点口诉分级疼痛评分法：0级* 级数 疼痛程度 0级 无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状 5级 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位护理评估5、导管滑脱风险：9分Ⅱ度* 评估项目/日期 危险分 年龄 ≥65岁或≤6岁 2 意识 嗜睡 2 朦胧 2 躁动 3 活动 可自主活动 2 不能自主活动 1 插管时间 插管3天内 3 沟通 一般，能理解 1 差，不配合 3 疼痛 可耐受 1 难以耐受 3 管道种类 气管插管 3 胃管/鼻饲管/CVC/PICC 2 外周静脉输液管/尿管2 1治疗用药 口服用药：拜阿司匹林，立普妥，便塞停，卡托普利，万爽力，倍他乐克，螺内酯，可达龙，尿毒清颗粒，呋塞米 静脉用药：硝酸甘油，可达龙，托拉塞米，奥维加，还原型谷胱甘肽，心脉隆*治疗过程 2月27日收住CCU，予吸氧、心电监护、抗血小板、抗心室重构纠正心衰、可达龙静脉泵入抗心律失常 2月28日因静脉炎在CCU予右股深静脉置管继续泵入可达龙 2月28日18：30患者病情稳定转904治疗，继续心电监护示房颤心律 3月01日下午停用可达龙泵入 3月03日患者无胸闷气喘，心电监护仍示房颤心律，HR80-100次/分，医嘱停用监护 3月06日患者病情平稳，拔除右股深静脉置管 3月08日患者出院* 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 阳性检查* 检查项目 最高值 最后值 正常值 TNTTNT 85.27ug/L(02-27) ＜24.9ug/L 尿素 13.3mmol/L(02-27) 10.4mmol/L（03-02） 2.86-8.20mmol/L 肌酐 144umol/L（02-28） 113umol/L（03-02） 66-133umol/L D-二聚体 2.5mg/L（02-28） 1mg/L（03-07） ＜0.5mg/L NT-proBNP 5074pg/ml(02-28) 1121pg/ml（03-03） ＜75岁＜300；≥75岁＜450 尿酸 893umol/L（02-28） 59.5-420umol/L TNI 4.328ng/ml ＜0.026ng/L 丙氨酸氨基转移酶 217U/L（02-28） 145U/L（03-07） 9-50U/L 门冬氨酸氨基转移酶 273U/L（02-28） 55U/L（03-07） 15-40U/L 乳酸脱氢酶 824U/L（02-28） 110-240U/L 钾 3.3mmol/L（03-02）3.8mmol/L(03-03)实验室及器械检查入院心电图：宽QRS波心动过速*实验室及器械检查左房及右心增大左、右室壁运动减弱主动脉瓣关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（轻-中度）三尖瓣关闭不全（中度）左室整体收缩功能减低右室整体收缩功能减低*护理计划 气体交换受损:与肺循环淤血有关 潜在猝死 静脉炎：与可达龙静脉刺激有关 潜在感染的危险：与深静脉置管有关 潜在栓塞 电解质紊乱*2月28日气体交换受损:与肺循环淤血有关 护理目标：患者一周内胸闷气喘症状好转 护理措施：1、嘱患者卧床休息，以减轻心脏负荷。2、摇高床头，帮助患者取斜坡卧位休息。3、遵医嘱予氧气吸入3L/min4、心理护理，安慰病人，稳定病人情绪5、观察呼吸困难程度，避免受凉，输液速度过快等诱因 评价：2017-03-03患者配合卧床休息，胸闷气喘好 转*02-28潜在猝死 护理目标：患者住院期间恶性心律失常能及时发现处理 护理措施：1、予心电监护，观察患者心律及心率的变化2、遵医嘱使用抗心律失常的药物，并观察用药后反应3、及时发现恶性心律失常并汇报医生4、做好抢救准备，发生恶性心律失常及时配合医生进行抢救 评价：03-07患者住院期间未发生恶性心律失常，猝死*02-28静脉炎：与可达龙静脉刺激有关 护理目标：患者静脉炎能及时处理，促进静脉炎好转 护理措施：1、做好静脉炎评级，班班交接2、药物由深静脉置管输注3、予喜辽妥涂擦静脉炎处4、观察静脉炎有无好转并及时记录 评价：03-01患者静脉炎评级为2级，03-07患者静脉 炎评级为1级*02-28潜在感染的危险：与深静脉置管有关 护理目标：患者深静脉置管期间未发生感染 护理措施：1、定时予深静脉置管换药，注意无菌操作2、班班交接，观察穿刺处情况并做好记录3、观察患者体温的变化，注意有无体温升高4、关注患者血象的变化5、如发生深静脉感染及时拔除深静脉，必要时送检 评价：03-06患者体温正常未发生感染，深静脉置管拔除*02-28潜在栓塞 护理目标：患者住院期间未发生栓塞 护理措施：1、指导患者床上运动及踝泵运动2、遵医嘱使用抗凝药物3、观察患者双下肢皮温色泽有无变化，有无肿胀4、观察患者有无呼吸困难，胸痛，晕厥，咯血等肺栓塞的表现5、观察患者神志肌力等有无改变 评价：03-07患者住院期间未发生栓塞*03-02电解质紊乱 护理目标：患者发生电解质紊乱及时发现并处理 护理措施：1、使用利尿剂期间观察患者有无腹胀乏力等表现2、正确采集血标本，及时发现电解质紊乱3、遵医嘱予以口服补钾4、指导患者食用富含钾的食物 评价：03-03患者血钾3.8mmol/L，电解质紊乱得到及时纠正*知识复习**心肌疾病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张。心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分，最终导致心力衰竭或死亡。心肌疾病定义**心肌病分类心肌疾病继发性心肌病原发性心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常性右室心肌病未分类*扩张型心肌病概念扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型。临床主要表现心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率较高。预后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。*a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。对心肌的直接伤害体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因素的存在。病毒DCM扩张型心肌病病因*肉眼观：以心腔扩张为主：a.心室扩张b.室壁多变薄c.纤维化瘢痕扩张型心肌病病理*扩张型心肌病病理*扩张型心肌病病理 室壁变薄 全心扩大 纤维瘢痕 附壁血栓 瓣膜及冠状动脉正常*临床表现心力衰竭栓塞.猝死心律失常各种心律失常心脏扩大S3S4奔马律收缩期杂音宽QRS心动过速，房颤*扩张型心肌病辅助检查 X线检查心胸比大于50%，肺部淤血，肺水肿、有时可见胸腔积液 心电图心律失常、T波改变、心前导联R波递增不足、病理性Q波 超声心动图 心脏磁共振 核素心肌显像、核素血池扫描 心导管检查和心血管造影 心内膜心肌活检***“一大”心室腔明显扩大“二小”二尖瓣开放幅度小二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小“三薄”室间隔及左室后壁多变薄“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱扩张型心肌病超声心动图特点*BNP/NT-proBNP 脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)1121pg/ml 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)***预后预后不良： 发病后5年存活率40% 10年存活率22% 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 年龄>40岁患者主要死因：顽固性心衰*治疗1*治疗2—抗心衰*治疗3—并发症治疗*扩张型心肌病治疗 病因治疗 心力衰竭治疗ACEI/ARB（卡托普利）、β受体阻滞剂（倍他乐克）、盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂、窦房结抑制剂伊伐布雷定、利尿剂（呋塞米，螺内酯）、洋地黄等 心律失常治疗胺碘酮（可达龙） CRT CRTD、ICD 抗凝治疗阿司匹林肠溶片 心脏移植 左室成形术**********