普通外科急危重症PPT课件

普通外科急危重症的诊断处理临沂市中心医院普一科刘乃青l*主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 1、腹部损伤2、急腹症3、出血性急症*腹部损伤(abdominalinjury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。*病因*主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。临床表现*空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀;严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。临床表现*开放性损伤？诊断闭合性损伤？*第1节概述开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。*闭合性损伤*1.有无内脏损伤多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤*通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤*闭合性损伤2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。*闭合性损伤3.是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。*闭合性损伤4.诊断遇有困难怎么办?以上检查和 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 未能明确诊断时，可采取以下 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：（1）进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术2）X线检查3）B超检查4）CT检查5）其它检查（2）进行严密观察（3）剖腹探查*4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术*诊断性腹腔穿刺术:①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。*4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。*优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果少。有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。*2）X线检查最常用的是胸片及平卧位腹平片。胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）；腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失。脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）；肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。*3）B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。4）CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约7%～14％。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。*5）其他检查选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多。*（2）进行严密观察观察的内容应包括：①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。*观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。*观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。(3)剖腹探查*常见内脏损伤的特征及处理原则*常见内脏损伤的特征及处理脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。一、脾破裂(splenicrupture)*常见内脏损伤的特征及处理处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。2.观察中如发现继续出血（48h内需输血＞1200ml）或有其他脏器损伤，应立即手术。3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。右图为：部分脾切除术*常见内脏损伤的特征及处理二、肝破裂(liverrupture)肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。*常见内脏损伤的特征及处理肝破裂的处理肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30％可经非手术方法治愈。*结肠破裂(ruptureofcolon)一期修复手术的主要禁忌为：①腹腔严重污染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；③伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。*腹膜后血肿(retroperitonealhematoma)多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。部分伤者可有腰胁部瘀斑（GreyTurner征），突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。*腹膜后血肿的治疗除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7日内逐渐取出。*　　　急腹症定义　　急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。　　*急腹症的病因和分类*1.炎症性疾病　●急性胆囊炎●急性胰腺炎　　　　●急性梗阻性化脓性胆管炎　●急性阑尾炎2.消化道穿孔性疾病●胃十二指肠溃疡急性穿孔　　　　●胃癌急性穿孔●急性肠穿孔*3.梗阻或绞窄性疾病●胆道系统结石●急性肠梗阻●腹腔脏器急性扭转4.腹腔脏器破裂出血性疾病可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。5.腹腔血管性病变●肠系膜血管缺血性疾病●腹主动脉瘤6.其他疾病肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。*急腹症的诊断*（一）病史收集1．性别和年龄婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤生育期妇女：异位妊娠破裂　*2．发病诱因与既往史油腻食物→胆道疾病暴食、饮酒→胰腺疾病剧烈运动→肠扭转腹内压增加→嵌顿疝慢性胃病史→溃疡病穿孔*3．腹痛部位　　腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。　　全　腹：脏器破裂、穿孔　　转移性：急性阑尾炎　　放射性：右肩背部（肝胆疾病），　　　　　　　会阴部（泌尿系结石）*4．腹痛性质 持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润 阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛 持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗阻、胆囊结石并急性胆囊炎等 刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等 钻顶样腹痛：胆道蛔虫病*5．伴随症状 伴寒战、发热→胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等 伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便→肠梗阻 伴血便→肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、　　　　　肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等 伴血尿→泌尿系结石、感染 伴腹泻→急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等 伴胸闷、咳嗽→肺炎 伴心律失常→心绞痛*6．其他 月经停止→宫外孕破裂 月经中期→卵巢滤泡或黄体破裂*（二）体格检查1.一般检查 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 体位：侧卧蜷曲→腹腔炎症、胃肠穿孔　　　　坐卧不安→阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻） 皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤 黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病 黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎*2.腹部检查 检查范围上至乳头、下至腹股沟 按望、听、触、叩顺序进行 是诊断外科急腹症的重要环节*【望诊】 腹型：弥漫性胀大→胃肠道梗阻局限性膨隆→腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝舟状腹→胃十二指肠溃疡穿孔早期 腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失→急性腹膜炎 胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻 腹壁静脉：显露、曲张→门脉高压症*【触诊】腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征 压痛：病变部位 反跳痛：腹膜炎性反应 腹肌紧张：轻度→早期炎症、出血　　　中度→细菌性腹膜炎　　　重度→“木板样”强直（化学性腹膜炎） 肝肿大：肿瘤、脓肿 脾肿大：肿瘤、门脉高压症 腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿 异常搏动：血管瘤*【叩诊】 鼓音：胃肠胀气、气腹 浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液 移动性浊音：腹腔积液>500ml 肝浊音界：缩小或消失→胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿　　　　　　*【听诊】 肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻 肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死 震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、　　　　　急性肠梗阻等 血管杂音：腹内血管病变*【直肠指诊】 肿物：直肠癌、腺瘤、息肉 指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎 触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血 宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂*（三）辅助检查1.血液学检查 血常规：腹腔出血、损伤、感染 血电解质：水、电解质代谢状况 血气分析：酸碱平衡状况 血淀粉酶：急性胰腺炎*2.尿液、粪便检查 血尿：泌尿系统结石、损伤、感染 尿胆红素：胆道梗阻 尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染 粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血 柏油样粪便：上消化道出血 脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾*3.腹腔穿刺 适应症：诊断不明确，有移动性浊音（腹腔积液） 禁忌症：严重腹胀 穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处 穿刺液：不凝血→腹腔内出血血性腹水→急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻胆汁样液体→胆道或十二指肠穿孔或破裂无臭混浊液体→胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂恶臭混浊液体→结直肠穿孔或破裂化验检查→明确病因*4.X线检查 腹部立位片：膈下游离气体→消化道穿孔或破裂多个液气平面→肠梗阻结石影→胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石膈肌位置→腹间隔综合征 钡灌肠：低位结肠梗阻 鉴别诊断：肺炎、胸膜炎*5.B超检查 肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤） 阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿 腹腔积液：出血、积液 泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像） 鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等*6.CT检查强调针对性、必要性 实质脏器：破裂、出血 腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况 三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变 急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、液体积聚、囊肿形成）*7.核磁共振检查强调针对性、必要性 MRCP：胆道梗阻 肠系膜血管成像：肠系膜血管病变*8.血管造影 诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞 治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血或溶栓治疗*9.内镜检查 胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物 结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血*10.腹腔镜检查 适应证：诊断不明确的疑难急腹症 诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、腹腔积液（出血或积液） 妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂 治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等*急腹症的治疗原则*急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。　　　　1．首先注意患者的全身情况包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。*2．诊断明确者，应考虑手术治疗①需要立即手术： 急性化脓性或坏疽性阑尾炎； 急性梗阻性化脓性胆管炎； 绞窄性肠梗阻； 胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。*　3．暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查：①疑有腹腔内活动性、进行性出血；②疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者；③经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。*上消化道大出血的诊断和外科处理*概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命*常见病因 胃、十二指肠溃疡(gastric&duodenalulcer) 食管胃底静脉曲张破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices) 急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesions) 胃癌(gastriccarcinoma) 胆道出血(hemobilia)少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome） 恒径动脉破裂出血（dieulafoydisease） 胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)出血病因*对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施考虑出血原因和部位的思路*出血的临床特点如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色*血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积肝功能血氨凝血功能 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检验*上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）胃镜*选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血数字减影血管造影（DSA）*B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等影像学检查*处理非手术治疗手术治疗* 开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标非手术治疗：复苏* 维生素Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用 特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效非手术治疗：药物止血*应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块冰盐水加肾上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 非手术治疗：留置胃管*对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间非手术治疗：三腔二囊管*通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血非手术治疗：内镜止血*食管静脉曲张套扎治疗*胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征*适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的非手术治疗：ＤＳＡ治疗*十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞后*严重上消化道出血的紧急处理 迅速恢复病人的生命体征并使病情稳定 评估出血及其严重程度 确定出血部位 确定上消化道出血最可能原因 急诊全上消化道内镜检查及治疗 积极地手术治疗*上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗切记避免无任何检查直接手术探查！剖腹探查*急诊手术适应证难以控制的急性大出血持续出血或出血停止后再出血出血同时伴有腹膜炎，怀疑有某种脏器穿孔存在引起出血的病变需要及时外科治疗内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现较大动脉性出血**