急性胃肠炎首次病程记录

2012年05月31日09:50首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50入院，病史自述，可靠。病例特点：1.中年女性，急性起病。2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名:医师签名:***2012年06月01日08：00***主治医师查房记录今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑目前病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50入院。3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。结合患者病史，体征，辅查，***主治医师考虑目前诊断：1.急性胃炎.患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确.2.电解质紊乱结合电解质可明确。须与下列疾病鉴别：1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，心肌酶学正常,必要时作心电图检查除外。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.治疗上：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.积极完善相关检查,经积极处理，患者止前腹痛明显缓解,测生命征平稳，密观病情变化,遵执!上级医师签名：医师签名:***2012年06月01日08：30今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。医师签名:***2012年06月01日09：00患者出院时诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常，心电图示窦性心律不齐，室早，现患者及家属病情明显好转，患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。医师签名:***出院记录姓名：***职业：农民性别：女婚姻状况：已婚年龄：33岁入院日期：2012年05月31日民族：汉族出院日期：2012年06月01日出生地：***住院日数：1天入院情况：***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50入院，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.入院诊断：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。出院情况：患者出院时诉腹痛明显减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。出院诊断：1.急性胃炎.2.电解质紊乱出院医嘱：1.清淡易消化饮食。2.继续院外治疗，短期内得检查胃镜及胸部CT。3.不适随诊。