患者授权委托书
乐昌市第二人民医院
患者授权委托书
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 住院号： 本人于年月日因病住入医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权，并履行相应的签字手续，全权代
表
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本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人（患者本人）： 性别： 年龄：
有效证件号码： 住址： 受托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗
措施
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、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术
方案
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、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及医疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其他情况： 。 患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我确认并接受患者 授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部
内容
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；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字： 有效证件号码： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
浙公网安备 33021202002483