护理查房记录简要病史39床李峰，男，35岁。患者因“肛周反复破溃流脓6年余，并伴肛周坠胀感”来院诊治。门诊初步诊断肛瘘，于2012年7月2日收入我院，患病入院以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。于2011年7月2日10：00与门诊手术室在局麻下试行肛瘘切开挂线术。一般检查生命体征：T：36.5℃P：96次/分R：24次/分BR：117/97mmHg。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈静脉怒张，搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱、四肢及关节无畸形，神经系统未查。辅助检查血常规示白细胞（wbc）10.65↑心电图示窦性心律专科检查侧卧位肛镜下6点位见一外口，挤压可见脓性分泌物流出，可触及索状物指向肛内，指诊可于6点位处触及内口，肛镜下未查。护理问
题
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/诊断焦虑：与罹患疾病担心手术预后不良有关自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮肤有关潜在并发症：感染、出血、尿潴留：与术后麻醉有关护理措施焦虑：与罹患疾病担心手术预后不良有关护理措施：⑴热情接待病人，将病人安置在环境安静，整洁的病室内，利于休息。⑵安慰病人为病人介绍病区，熟悉病室环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。⑶为病人讲解肛瘘手术内容术前准备和需要配合的事项，打消其对手术的恐惧。评价：患者能放松心情，稳定情绪。自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。护理措施：⑴护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。⑵尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行广泛的交谈，增强病人的信心，重视社会支持系统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的心态积极面对疾病。评价：患者积极接受和配合各项检查、治疗。知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。护理措施：耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关治疗和护理知识，使病人对自身疾病有一个总体了解。评价：患者能够了解自身疾病情况。营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关。护理措施：应为指导病人养成良好的正确饮食习惯，进食高蛋白质、高维生素的低脂肪的易消化食物。防止便秘和腹泻。禁食辛辣刺激食物，使病人了解惧怕疼痛和排便，对疾病的康复没有积极的帮助。评价：患者能够按照责任护士的指导，戒烟酒，正常饮食。5、皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮肤有关护理错施：观察肛周脓液的量，色，气味，肛门疼痛瘙痒的程度，及有无发热。指导病人建立良好的排便习惯，每次便后温水洗净肛门处，或用温水坐浴。清洁肛门。评价：患者肛周瘙痒、疼痛减轻。潜在并发症：感染、出血、护理措施：患病部位反复污染易受感染，应遵医嘱每日抗炎。评价：患者感染部位局限。7、尿潴留：与术后麻醉有关。护理措施：术后小便前控制饮水量，待小便排出后恢复正常饮水，发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹，或用热水袋热敷刺激小便排除。如不缓解，应遵医嘱行导尿术。评价：经热敷后患者顺利排除小便。相关问题联想肛瘘的发病原因是什么？肛瘘的主要原因为污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起，还包括直肠肛门损伤，肛门裂反复感染，会阴部手术，结核，溃疡性大肠炎，克罗恩病伴发肛瘘。直肠肛管癌症波及深部并发肛瘘。血性感染。肛瘘的护理要点有哪些？1、按中医肛肠科一般护理常规执行⑴疼痛剧烈时，卧床休息⑵病情观察做好护理记录⑶观察肛周流出脓液的量，颜色，气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等⑷观察肛门括约肌功能，有无大小便失禁现象⑸给要护理术后止血止疼消炎营养治疗，根据辨证分型选用中药⑹大便后用中药熏洗，活血止疼。2、饮食护理⑴禁食辛辣刺激食物⑵宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿⑶并发症：肛门狭窄，肛门失禁⑷术后观察排便情况，若排便困难，大便变细可能肛门狭窄，应早期进行扩肛治疗，若排便排便次数多，不能控制考虑肛门失禁，及时
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医生，术后3日指导病人提肛运动。
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