职工吸烟与二手烟暴露调查问卷您好!为了解您所在的工作场所吸烟和二手烟暴露情况，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。感谢您的合作!年龄:性别:①男②女请您根据自己的判断在合适的选项处打“√”。1.过去一个月,您所在的办公楼内,您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗?①经常②偶尔③从不④不知道2.过去一个月，您是否在所在办公楼内的以下地点看到有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味?2.1办公室①是②否2.2会议室①是②否2.3走廊①是②否2.4楼梯①是②否2.5洗手间①是②否2.6一层大厅①是②否2.7其他地点①是，请详细说明:②否3.通常情况下，您每周碰到问题2中所述情况的天数是?①每天都接触②平均每周3-4天③平均每周1-2天④没有4.如果您见到有人在办公楼内吸烟,您会？①劝阻②躲避③无所谓5.过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标识或相关宣传?5.1办公室①是②否5.2会议室①是②否5.3走廊①是②否5.4楼梯①是②否5.5洗手间①是②否5.6一层大厅①是②否5.8其他地点①是，请详细说明:②否6.您是否同意以下说法?6.1低焦油卷烟不比普通卷烟对身体的危害小①是②否⑨不知道6.2淡味卷烟不比普通卷烟对身体的危害小①是②否⑨不知道6.3吸烟成瘾是一种慢性疾病①是②否⑨不知道6.4吸烟可导致男性性功能障碍①是②否⑨不知道6.5吸烟可导致中风①是②否⑨不知道6.6二手烟可导致冠心病①是②否⑨不知道6.7二手烟可导致肺癌①是②否⑨不知道6.8二手烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病①是②否⑨不知道6.9二手烟可导致新生儿猝死综合征①是②否⑨不知道6.10二手烟可导致胎儿早产和低出生体重①是②否⑨不知道7.据您所知，您所在的单位有什么样的室内禁烟规定?①室内禁烟、无室内吸烟室②室内设有吸烟室、其他场所禁烟③无室内禁烟规定④不清楚→跳至11题8.据您所知,对违反单位禁烟规定的行为，是否有惩罚或警告措施?①有②无③不清楚→跳至11题9.您是从何种途径得知单位的禁烟规定以及惩罚措施的?①新职工
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②职工手册③健康讲座④通告栏⑤其他10.您对单位的禁烟规定①满意,合情合理②不满意,过于宽松了③不满意,过于严厉了11.您家里允许吸烟吗?①不能在家里任何地方吸烟②只能在家里某些地方吸烟③家里任何地方都可以吸烟12.您去餐厅吃饭时,会选择①无烟餐厅②餐厅的无烟区③餐厅的吸烟区④无所谓13.您现在吸烟吗①不吸烟→跳至24题②每天都吸→您平均每天吸多少支烟?____支③吸，但不是每天都吸→您平均每周吸多少支烟?____支14.您吸烟多久了?年15.您起床后多久吸第一支烟?①5分钟内②6至30分钟内③31至60分钟内④60分钟后16.在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内)，您会觉得很难忍住不吸烟吗?①会②不会17.近一个月，您在办公楼的下列地点吸过烟吗?17.1楼外面①是②否17.2走廊内①是②否17.3办公室①是②否17.4洗手间①是②否17.5其他地点:①是，请详细说明：②否18.您在下列何种情况下抽烟?①工作压力大②与同事社交③烟瘾发作④其他19.您戒过烟吗?①从来没有→跳至21题②1次③2次及以上20.戒烟时，您采取了什么方法?20.1自己凭毅力戒①是②否20.2戒烟热线①是②否20.3戒烟门诊①是②否20.4戒烟药物①是②否20.5其他方法:①是,请详细说明：②否21.您近期有戒烟的打算吗?①有,近一个月内②有，近六个月内③有，六个月后的某一天④没有→跳至23题22.近期打算戒烟的原因是①家庭的考虑，如生育或家中有小孩儿②医生的建议③媒体有关吸烟危害的宣传④早有考虑、最近下定决心⑤经济压力⑥其他23.如果您以后打算戒烟的话,您认为您会采取什么方法戒烟?23.1自己凭毅力戒①是②否23.2戒烟热线①是②否23.3戒烟门诊①是②否23.4戒烟药物①是②否23.5其他方法:①是，请详细说明：②否24.您认为实现本单位室内全面禁烟有哪些困难?25.您对实现本单位室内全面禁烟有何建议?问卷到此结束,感谢您的配合!
浙公网安备 33021202002483