外伤性肝破裂肝脏基础知识1.肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大的消化腺2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔软而脆弱3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的1／504.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃肝脏的体表投影 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区 肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下 在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为2~3cm肝脏膈面镰状韧带将肝脏分为肝左叶，肝右叶肝脏的脏面右叶、左叶、方叶、尾状叶解剖特点肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱、血管丰富，因而易受到外来暴力损伤。原有肝硬化、慢性病史时发生率更高。肝脏的生理功能 第一，解毒功能 第二，代谢功能 第三，分泌胆汁 第四，造血、储血和调节循环血量的功能 第五，免疫防御功能 第六，肝脏再生功能肝破裂概况 肝破裂是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。 不能控制的大出血和继发的感染是导致病人死亡的主要原因。 单纯性肝破裂死亡率为9%，合并多个脏器损伤时死亡率可达50%。 肝破裂按致伤原因分为：1.开放性损伤：盲管伤及贯通伤2.闭合性损伤：撞击、挤压、跌落、殴打美国外科创伤协会（AAST）肝损伤评级Ⅰ血肿被膜下，＜10%的表面积，撕裂伤被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cmⅡ血肿被膜下，10%～50%的表面积，肝内血肿直径＜10cm撕裂伤实质撕裂，深度1～3cm，长度＜10cmⅢ血肿被膜下，＞50%的表面积或进行性增大，或破裂，肝实质内血肿＞10cm或进行性增大撕裂伤实质裂伤深度＞3cmⅣ撕裂伤实质破裂，伤及25%～75%的肝叶或一叶内1～3段受伤Ⅴ撕裂伤实质破裂，伤及75%的肝叶，或一叶内超过3段受伤血管近肝静脉损伤即肝外腔静脉或肝中央主要血管损伤Ⅵ血管肝血供完全被阻断注：Ⅲ级以下多处伤分级增加一级国内分级国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。肝脏被膜下血肿肝实质裂伤临床表现:（1）腹痛 被膜下肝破裂仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大（2）内出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（3）腹膜刺激征： 压痛，反跳痛，肌紧张。 肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。(4)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血。（5）偶尔血液经胆道进入消化道，可出现呕血或柏油便。明确有无内脏损伤，必须做到 详细询问受伤情况： 受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。 生命体征变化： 测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 全面而有重点的体格检查： 腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），
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上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。(1)实验室检查： 实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 (2)B型超声检查： 肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml(3)CT检查： 对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。(4)放射性核素扫描： 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。(5)诊断性腹腔穿刺术：抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腋诊断性腹腔灌洗术：灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。非手术治疗 1.入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 2.血压平稳，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 3.无腹膜炎体征。 。4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）。5.未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：（1）经输液或输血300～500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。（2）反复B超检查，
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肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。 严密地观察：①每15－30分钟测定一次呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④每30－60分钟作一次B超扫查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。观察时做到： ①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 ②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。非手术治疗措施 ①输血补液，防治休克： ②应用广谱抗生素： 预防或治疗可能存在的腹内感染； ③禁食胃肠减压： 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 ④营养支持：手术治疗 治疗原则；彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流手术方式 1.肝创面缝合术：包括单纯缝合修补术、清创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创面缝合术等 2.选择性肝动脉结扎术：用于肝裂伤创面出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血迅速被控制时。 3.肝部分切除术：适用于肝脏的星状不
规则
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裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤 4.肝后下腔静脉裂伤修补术： 5.纱条填塞止血法：对于止血效果不满意且病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时控制出血。肝脏周围纱布压迫止血尿管气囊压迫止血
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