临床护理工作日志医学高等专科学校

临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）学生姓名所在学校医学髙等专科学校完成日期:2012-8-12_一、接诊谏恵者扁一天 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的難体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检査、针对病人悄况提出护理问題/关键点及措施、交班（节面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理悉诙患者需要关注的病悄观察要点（症状体征、实验室检査等辅助检査、心理爭）-）、病人的一斂悄况病人：—床号：204年龄：55岁住院号：691064入院日期：7月26日手术日期：7/26过敏史：无手术史：无文化水平：小学宗教信仰:职业农业经济状况：一般家庭支持系统：有家属陪伴二）、诊新双额脑挫裂伤三）、病史：（包括病人的主诉、筒要现病史、实验室检査和特殊诊断性检査、治疗悄况）主诉患者于21小时前不恒后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头旱头痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，于甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颍脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。入院时，患者神志朦胧，3L/min畀塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头旱，NRS评分3分，左上肢肌力稍差，余肢体活动可，尾舐部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观寮生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动惜况，血压等，医嘱予硝苯噪片1片舍下含服。血 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 示：凝血酶原活动度119%;活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84;凝血酶原时间12.2秒；国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值0.91;纤维蛋白原3.24g/L;2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L;血清氯（急诊）101mmol/L；血清钠（急诊）14lmmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L;血清钙（急诊）2.17mmol/L;尿素氮（急诊）4.1mmol/L;2012/7/26红细胞4.45X10"12/L;血小板236X1O"9/L;血红蛋白134g/L;白细胞19.42X10"9/L。四）■今日治疗静脉用药：脱水：甘露醇补液：VC,VB6,10%氯化钾营养神经：申捷针口服用药：络活喜双克片治疗/护噥：外护I级饮食：・半流监测生命体征频率：每小时一次活动:卧床休息特殊：吸氧，导尿，引流管药物一栏表药名/类别作用、机制剂给药途径护理描施给药时间甘篠醇用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。250mlivgtt【不良反应】(1)水和电解质紊乱最为常见；(2)寒战、发热、过敏、口渴；(3)排尿困难；(4)血栓性静脉炎；外渗可致组织水肿、皮肤坏死；(6)垄星、视力模糊；(7)渗透性肾病。【注意事项】(1)滴注速度不宜过快，滴速为5〜10ml/min,以免出现局部坏死；(2)若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；(3)若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现,应复査K、Na、Cl、BUN、6等，并采取相应措施，以免造成肾衰。(4)使用12小时后无尿者，应停用。(5)心功能不全者，应憶用。用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。q61i申捷针用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤;帕金森氏病。40mgivgtt【不良反应】少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。qd络活害适用干髙血压的治疗。5mgPO注意观寮副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头旱。较为少见的副反应为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉李和消化不良。qd双充片水肿性疾病排泄体内过多的钠和水,减少细胞外液容量，消除水肿。用于治疗原发性髙血压，用于预防含钙盐成份形成的结石。25mgpo注意观寮药物的副作用。qd五)、今日辅助检査六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料.书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检査护理关健点/护理诊斷預期目标措施（包括护理和用药）精神/神经系统神经系统：神志朦胧，头痛，头鼻实验检査用药：甘僵醇申捷针与颅脑损伤有关神志清，头痛、头旱减轻予平卧位，给予恵者少直多餐，进清淡易消化宫含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制孤新鲜蔬菜水果，补充咖遵医竊予甘滋蹲、申捷针，密切观察患者神志情况，瞳孔变化，身命体征。呼吸系统呼吸系统：3L/min畀憲给氣下，呼吸平穂实验检査用药：外塞给氧与脑水肿压迫神经有关自主呼吸平穂予3/min畀塞给氧，监测血氧饱和度循环系统心血管系统：商血压病史3年实验检査用药：络活害与组织港注异常有关血压得到控制定时监测血压，心率，遵医竊予口服络活書消化系统消化系统胃纳欠佳实验检査用药奥关拉坐1T养央调：低于机体儁要重：与摄入减少不能满足机体需要量有关胃纳转好遵医嘱予静推奥美拉哇，逐渐予禁食，半流，普食，观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿失禁，育2子1女实验检査用药导尿，双充片与脑水肿压迫神经有关可小便自解遵医则予口服双克片，定时观察尿・，指导患者训练膀胱功能皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌內骨骼系统左上肢肌力稍差实验检査用药：甘候醇与脑水肿压迫神经有关恢宣正常肌力遵医竊予静滴甘禽略观察肢体肌力悄况安全/疼痛/碇：疼痛不适与颅脑受伤，手术引起疼痛有关疼痛缓解注意伤口的护理，保持包扎敷料清洁，干燥心理小学文化，认知能力正常，但对颅脑相关知识不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日康复出院。焦虑：与担心疾病预后・缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关知识缺焦虑得到消除做好宣教，与解释，心理护理，使病人尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励患者家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关流行病学七）、一天的护理总结报吿（写主要病情变化、治疗的三天）第一天班内病人一般病惜，存在的任何问題和异常发现（发生的病惰变化包括异常的检査辱）：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min畀塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球，排约50ml血性液，尿管一条,质清，尾紙部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护I级，禁食，做好矣阴护理密切观察病情变化，保持,各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分3+4+1+2+3+3=16分，指导6小时术后翻身拍背，预防压疮。本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？1•予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。2•遵医嘱予硝苯噪片一片舍下含月艮，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉哇等等。指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。观察尿量，色，质，引流液的量，色,质。5•指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。病人当前的状态如何7下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志潰，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常"尾紙部皮肤完整。下_班人员要关注的治疗及/或护理：观察患者睡眠情况，观察电解质钠，钾情况，注意补钠，补钾。观察尾紙部皮肤情况。三）、实验室检査及辅助检査：（需要关注的打钩，同项有对应比较）□肝功能□x/出凝血检查项目2012/7/267/27凝血酶原活动度（％）119112活化部分凝血活酶（秒）30.236.7APTT比值（％）0.841.02凝血酶原时间（秒）12.212.5国际标准化比值0.910.94纤维蛋白原（g/L）3.245.11□x/血常规检查项目2012/7/267/278/18/38/48/78/10葡萄糖(mmol/L)8.29.4血清氯(mmol/L)101978596958991血清钠（mmol/L）141136127135134131130血清钾（mmol/L）4.003.974.164.434.464.384.01血清钙（mmol/L）2.172.17尿素氮（mmol/L）4.15.3红细胞(X10A12/L)4.454.184.364.574.18血小板(X10A9/L)236235388414398血红蛋白（g/L）134125128136123白细胞(X10A9/L)19.4215.9312.4514.5010.34c-反应蛋白□血培养□血沉AFP□胸片□心电图□其他：住院期间存在的护理问題/关犍点，给予针对性护理描施日期护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2012-7-26脑俎织灌注异常与颅内压增高，小血肿形成有小血肿正常，颅内压恢負正常①采取抬高床头15-30°体位。②密切观察生命体征，意识，神志，瞳孔的变化及左上肢体活动情况，做好记录。③遵医嘱给药物甘露醇。④避免引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽，排便用力。⑤保持呼吸道通畅，低流量给氧。⑥保证每日入量及限制入液量，成人<300ml颅内压降低，血肿清除，伤疼痛比之前缓解。2012-7-26组织灌注异矍与高血压有关控制血压，控制当突发性高血血压得到控制，组织灌注正常压时，立即通知医生，遵医嘱予硝苯噪1片舌下含服，平时予络活喜口服用药，维持血压正组织灌注逐渐恢复正常2012-7-26焦虑与患者担心疾病愈后状况焦虑缓解保持情绪稳定1•鼓励其表达焦虑的原因，认克倾听。2•适当向病人介绍其治疗方法，使其配合治疗。病人及家人现心情稳定2012-7-26知识缺乏与只有小学学历有关理解与疾病相关的问题向患者指导有关疾病的知识使其尽量了解该知识2012-7-26疼痛与头部受伤形成的小血肿有疼痛缓解或消1.正确评估疼痛的部位，性质及程度2•指导病人转移注意力，提供安静环境减少外界干扰，造作尽量轻柔3•头部应加以固定制约力，减轻头痛头旱等疼痛巳缓解2012-7-26排尿形态异常与血肿压迫脑神经有关病人恢复正常的排尿形态1•保持尿液排出通畅2•观察尿量，色，质3•指导患者适量喝水，勤排尿’可自行排尿2012-7-26潜在并发症：感预防，控制感染1•遵医嘱给亍抗生素类药物2•保持创面清洁干燥2012-8-8睡眠紊乱与患者焦虑疼痛，病房的环境有关睡眠得到改善1•了解其睡眠不好的原因2.教矣其入眠的方法3•改善病情及疼痛减轻4•睡眠严重紊乱是，可以遵医嘱给予相应的药物睡眠得到改善五）、住曉期i可，你为恵者进行了哪些健康宜教？1•指导患者进行翻身拍背。2•指导患者加强营养，由于低钠低钾予指导食咸性食物，如咸鸭蛋等，多食含钾量高的水果，如香蕉等。3.预防跌倒。六）、通过对崽者的住院期间的養体护理，你的收获及 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 对患者的护理期间，我了解了创伤科患者的大概护理程序及其常用药物，如甘露醇，并结合书本上的知识更为正确的了解患者的病情给予正确的指导与护理，并注意护理措施的注意事项。三、生理病理 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 （生理病理概念图）包括二部分该疾病病因病理变化以及临床表现治疗（包括药物）或护理计划分析（要知其所以然）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。生命体征：多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无負合合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢負且血压继续升髙，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。脑膜激惹：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。予甘露醇脱水降低颅内压，申捷针营养神经，络活喜降低血压。清创，减压，进行破碎脑组织清创和去骨瓣减压术。预防并发症，如呼吸道感染，泌尿系统感染，颅内感染以及压疮。四、护理工作日志书写的心得与建议:护理工作日志太复杂了，有些■复的，打字太慢了，希虫可以筒单点。OO