医院感染质量控制考核标准(2017年1月启用)1

医院感染质量控制考核标准.xls(2017版）临床科室（普通病房）医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 建设121.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每2月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。3查看资料缺席一次人/考核扣1分（外出学习、病假除外）5.制定并完善本科室室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。无医院感染病例及多重耐药菌感染病例漏报。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，漏报1例扣3分。二、治疗室、换药室、注射室管理201.分区合理、清洁整齐，区域管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。3查看现场一项执行缺陷扣1分，过期包扣3分2.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分3.每日进行空气消毒有记录，消毒机表面清洁，显示计时与记录一致。紫外线灯管使用有记录，灯管每周用75%酒精擦拭一次。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。3查看现场一项执行缺陷扣1分4.进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 。无菌物品必须一人一用一灭菌。4查看现场一项执行缺陷扣1分5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。无菌盘注明铺盘日期、时间，有效期为4小时。4查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分6.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。3查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作361.病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。4查看现场一项执行缺陷扣1分第1页，共35页2.禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后集中消毒处理，按数量到保洁部进行换领。4查看现场一项执行缺陷扣1分3.扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用或集中处理。多重耐药菌、传染病病人的病人抹布、拖布与其他病人的分开，使用后用黄色塑料袋盛装交保洁部集中消毒。4查看现场一项执行缺陷扣1分4.体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡后冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。冰箱除霜，每日监测温度2次。4查看资料及现场一项执行缺陷扣1分5.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。雾化吸入管路一人一用。科室浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。4查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分6.输液、注射治疗时应推治疗车或端治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开。4查看现场一项执行缺陷扣1分7.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。4查看现场一项执行缺陷扣1分8.对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料一项执行缺陷扣2分9.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分四、院感监测101.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，每天科室监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。6查看资料未按要求监测不得分，漏监测1项扣1分，未达标一项扣3分2.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分五、多重耐药菌管理8 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 健全，报告及时，处理措施恰当，无多重耐药菌暴发事件发生。8查看资料及现场1项不符合要求扣1分，出现暴发事件不得分六、手卫生管理81.科室手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生50个时机（护士25个时机、医生15个时机、保洁人员10个时机）督导，分析，对手卫生规范执行情况有监督检查记录。4查看资料及现场一项不合要求扣1分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分七、医疗废物管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分第2页，共35页2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：第3页，共35页血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设151.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3..科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料未建立档案不得分，缺1人体检扣0.5分二、消毒隔离与无菌操作521.布局与流程合理，洁污通道分开，设普通病人血液净化区（A区）、乙肝阳性病人血液净化区（B区）。治疗室、水处理、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，室内清洁、整齐，区域管理规范。2查看现场一项执行缺陷扣1分2.乙肝患者分区、分机透析，透析器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品专用，标识清楚。2查看现场及排班一项执行缺陷扣1分3.严格遵守无菌技术操作原则。进血透室必须穿工作服、换鞋。透析用品使用及消毒符合要求。3查看现场一项执行缺陷扣1分4.对透析机定期消毒，透析器、管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。3查看现场一项执行缺陷扣1分5.所使用的消毒药械、浓缩透析液（粉）、一次性用品等必须达到国家标准，科室有相关证件的复印件，使用和管理符合要求。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂）。6查看现场及资料一项执行缺陷扣1分，有过期物品不得分6.透析治疗区每日定时通风，空气消毒有记录，消毒机表面清洁，显示计时与记录一致。紫外线灯管使用有记录，灯管每周用75%酒精擦拭一次。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。3查看现场一项执行缺陷扣1分第4页，共35页血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）7.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。3查看现场及资料一项执行缺陷扣1分8.禁止在透析治疗区、走廊清点更换下来的衣物、被服。拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后集中消毒处理，按数量到保洁部进行换领。3查看现场一项执行缺陷扣1分9.体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡后冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。3查看现场一项执行缺陷扣1分10.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。科室浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。3查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分11.输液、注射治疗时应推治疗车，治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开。3查看现场一项执行缺陷扣1分12.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。4查看现场一项执行缺陷扣1分13.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分14.对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料一项执行缺陷扣2分15.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分三、感染控制及监测181.每季度对空气、物表、医务人员的手、透析用水和透析液的内毒素进行监测，要求达标并做好记录。4查看资料未监测不得分，未达标一项扣2分2.清洁区（透析治疗间、治疗室）每月有空气培养。物体表面、医务人员的手、透析液入口、出口有卫生学监测，每月有记录。4查看资料未监测不得分，未达标一项扣2分3.水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保养记录。3查看资料缺一样或一项不合格扣1分4.发生医院感染、血管导管相关血流感染时根据相关规定进行处置，及时报告院感科及主管部门。4查看资料漏报一次扣2分，执行缺陷酌情扣分5.各类监测单、反馈单存放有序，无缺失，特殊情况有记录。3查看资料缺一样扣1分四、手卫生管理81.科室手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生50个时机督导，分析，对手卫生规范执行情况有监督检查记录。4查看资料及现场一项不合要求扣1分第5页，共35页血透室医院感染质量控制考核评分标准（100分）2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分五、病人管理71.新入和转入的血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复检。按规定及时上报新发的传染病人信息。4查看资料执行缺陷酌情扣分2.建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝患者作明确标识。3查看现场及资料执行缺陷酌情扣分六、医疗废物61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：第6页，共35页手术室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设151.各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分6.医院相关部门发布的与医院感染相关的文件、简报、监测报告等整洁、齐全。3查看资料未建立档案不得分，一项执行缺陷扣1分二、布局要求及入室管理41.手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。区域管理规范。2查看现场一项执行缺陷扣1分2.手术室有入室管理制度，并能严格执行。工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进出人员更衣换鞋、洗手或手消毒。外出衣鞋管理规范。2查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作391.推送病人的平车每次清洁，每天消毒，有记录。平车上床单被套一用一换，不能有血渍污渍。应使用对接车。4查看现场一项执行缺陷扣1分2.手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录；回风口粗效过滤网每周清洁一次。工作区域定时清洁消毒。连台手术之间、当天手术完毕后应对手术间及时进行清洁消毒处理，并有记录。4查看现场一项执行缺陷扣1分第7页，共35页3.严格遵守无菌技术操作规程。进手术室必须换鞋、穿手术衣（参观衣）、戴帽、口罩，外出时更换外出衣、外出鞋。4查看现场一项执行缺陷扣1分4.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。科室自行浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。4查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分5.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分6.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。3查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分7.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。3查看现场一项执行缺陷扣1分8.实施感染手术的手术间以及感染手术后器械应当严格按照医院感染控制的要求进行消毒清洁处理。3查看现场一项执行缺陷扣1分9.拖布、抹布严格分颜色分区使用，用后分池清洗消毒并悬挂晾干，标识醒目。3查看现场一项执行缺陷扣1分10.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分11.外来器械按医院外来器械管理制度执行。4查看现场和记录违反制度不得分，执行缺陷酌情扣分四、灭菌类内镜101.布局合理，分区明确、标识清楚。诊疗区域应达到手术室标准，清洗消毒室应通风良好，必须的功能设置齐全。2查看现场不合要求一项扣1分2.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。工作人员着装符合要求。2查看现场不合要求一项扣1分3.内镜及附件清洗、消毒、灭菌、储存必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，特殊感染病人用后严格按要求处理。2查看现场不合要求一项扣1分4.每日工作结束后，必须对所有物表、清洗槽及地面进行清洗消毒。2查看现场不合要求一项扣1分5、所使用的消毒剂、酶洗液、一次性用品等必须达到国家标准，管理规范，科室有相关证件的复印件。灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存要求进行储存。无过期物品。2查看现场及资料不合要求酌情扣分五、无菌物品及一次性用品的管理8第8页，共35页1.分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无过期包及物品。4查看现场一项不符合要求扣0.5分，有过期包及物品不得分2.一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。4查看现场和记录一项不符合要求扣1分六、院感监测101.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，每天科室监测使用中消毒液浓度，保存记录。灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。6查看资料未监测不得分，未达标一项扣3分2.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分七、手卫生管理81.洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格，配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。洗手流程规范，擦手毛巾一用一灭菌。每月完成科室手卫生50个时机督导，分析，对外科洗手规范执行情况有监督检查记录。4查看资料及现场一项不合要求扣1分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分八、医疗废物管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：第9页，共35页妇产科医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设151.各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每2月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。3查看资料缺席一次人/考核扣1分（外出学习、病假除外）5.制定并完善本科室室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。无医院感染病例及多重耐药菌感染病例漏报。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，漏报1例扣3分。6.建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料未建立档案不得分，缺1人体检扣0.5分二、消毒隔离与无菌操作361.严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度，感染和非感染产妇分室安置，特殊感染者应单间安置。3查看现场一项执行缺陷扣1分2.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分3.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。2查看现场使用过期液体或溶媒不得分，执行缺陷一项扣1分4.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。2查看现场一项执行缺陷扣1分5.每日进行有效的空气、物表的清洁、消毒，并有记录；产后、人流术后应进行终末消毒。2查看现场及资料一项执行缺陷扣1分6.病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分7.禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后集中消毒处理，按数量到保洁部进行换领。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分第10页，共35页8.扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用或集中处理。多重耐药菌、传染病病人的病人抹布、拖布与其他病人的分开，使用后用黄色塑料袋盛装交保洁部集中消毒。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分9.体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡后冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。冰箱除霜，每日监测温度2次。2查看现场一项执行缺陷扣1分10.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。雾化吸入管路一人一用。科室浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。3查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分11.输液、注射治疗时应推治疗车，治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开。2查看现场一项执行缺陷扣1分12.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。3查看现场一项执行缺陷扣1分13.对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料一项执行缺陷扣2分14.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分三、无菌物品及一次性用品的管理81.分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无过期包及物品。4查看现场一项不符合要求扣1分，有过期包及物品不得分2.一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。4查看现场及资料一项执行缺陷扣1分四、院感监测151.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，科室根据需要提出重点区域监测计划。每天科室监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。10查看资料未按要求监测不得分，漏监测1项扣1分，未达标一项扣3分2.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。4查看资料缺一样扣1分五、多重耐药菌管理6管理制度健全，报告及时，处理措施恰当，无多重耐药菌暴发事件发生。6查看资料及现场1项不符合要求扣1分，出现暴发事件扣6分第11页，共35页六、手卫生管理81.科室手卫生设施、种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生50个时机督导，分析，对手卫生规范执行情况有监督检查记录。4查看资料及现场一项执行缺陷扣2分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分七、医疗废物管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：第12页，共35页新生儿科医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设181.各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善本科室室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。无医院感染病例及多重耐药菌感染病例漏报。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，漏报1例扣3分6.医院相关部门发布的与医院感染相关的文件、简报、监测报告等整洁、齐全。3查看资料未建立档案不得分，一项执行缺陷扣1分7.建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料未建立档案不得分，缺1人体检扣0.5分二、布局要求及入室管理61.新生儿科布局合理，严格分区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。区域管理规范。3查看现场一项执行缺陷扣1分2.严格限制人员出入，进入室内着装整齐，戴口罩、帽子，接触患儿前后，规范洗手或手消毒。患儿家属探视主要通过视频形式进行，杜绝出现多人同时进入室内现象。3查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作441.室内物品分类分柜存放，管理有序，与治疗无关的物品不得入内，治疗台面上存放的污物容器及时清理，保持清洁备用。3查看现场一项执行缺陷扣1分2.床单位之间大于1米距离，预防交叉感染。感染患儿与非感染患儿分开收治，同类感染疾病患儿相对集中；特殊感染患儿安置在室内一角进行隔离，感染患儿床头卡与一览表应有隔离种类标识，病历中有显示。3查看现场一项执行缺陷扣1分3.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分4.蓝光箱和暖箱应当一人一箱，每日清洁并更换湿化瓶，用后终末消毒。同一患儿长期连续使用的暖箱，应当每日进行清洁，每7日更换一次暖箱。备用的暖箱、蓝光箱每周用500mg/L含氯消毒剂擦洗一遍，并更换罩单。4查看资料及现场一项执行缺陷扣1分5.输液、注射治疗时应推治疗车，治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开。3查看资料及现场一项执行缺陷扣1分6体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡后冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。冰箱除霜，每日监测温度2次。3查看资料及现场一项执行缺陷扣1分7.保持室内整洁，每日2次对物表、地面、空气进行消毒并及时规范登记。听诊器、手电筒、电话等用75%酒精纱布擦拭消毒；每日配制使用的含氯消毒剂需有浓度有测试记录。3查看资料及现场一项执行缺陷扣1分8.备皮刀片一人一更换、止血带一人一带、注射、封管、冲管的注射器做到一人一管，留置针一人一套，头皮针穿刺用注射器做到一人一管，用后按要求处理。3查看现场一项执行缺陷扣1分9.灭菌后的奶瓶及奶嘴存放及使用符合要求，不得污染；奶粉及配奶用具存放符合要求，使用规范。清洗后的奶瓶洁净无斑迹，包装与存放符合要求。奶瓶、奶嘴做到一人一用一更换，用后及时清洁消毒灭菌。3查看现场一项执行缺陷扣1分10.患儿床单元保持整洁，被血液、体液及呕吐物污染时，及时更换时送洗消毒。不在新生儿室内清点污染被服。患儿被服及中单达到消毒效果，做到每日一更换，遇到污染及时更换，存放符合要求。3查看现场一项执行缺陷扣1分11.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用3查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷酌情扣0.5-1分12.患儿出院、转院、死亡等，按消毒隔离制度对监护仪器、注射泵、接触重复使用的诊疗用品、暖箱、床垫等物表进行清洁、消毒；遇有传染病或感染患儿时，按传染病管理要求进行终末消毒处理，并及时登记。3查看资料及现场一项执行缺陷扣1分13.拖布、抹布严格分颜色分区使用，洗刷池洁污有标识，用后洁具及时分池清洗消毒并悬挂晾干，标识醒目。3查看现场一项执行缺陷扣1分14.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分四、无菌物品及一次性用品的管理81.分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无过期包及物品4查看现场一项不符合要求扣0.5分，有过期包及物品不得分2.一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。4查看现场和记录一项不符合要求扣1分五、院感监测101.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，每天科室监测使用中消毒液浓度，保存记录。6查看资料未按要求监测不得分，漏监测1项扣1分，未达标一项扣3分2.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分六、手卫生管理81.科室手卫生设施、种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生50个时机督导，分析，对手卫生规范执行情况有监督检查记录。按照住院病人床日数做到每日每人20ml手消毒液使用量，每季度统计4查看资料及现场一项执行缺陷扣2分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分七、医疗废物管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：产房/人流室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设151.各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善产房、人流室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料未建立档案不得分，缺1人体检扣0.5分二、布局要求及入室管理61.产房、人流室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。产房中应设置隔离待产室和隔离分娩室，区域管理规范。3查看现场一项执行缺陷扣1分2.产房有入室管理制度，并能严格执行。工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进出人员更衣换鞋、洗手或手消毒。外出衣鞋管理规范。3查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作471.推送病人的平车每次清洁，每天消毒。平车上床单被套一用一换，不能有血渍污渍。4查看现场一项执行缺陷扣1分2.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。产房日常清洁消毒：每日上班后、接产前、连台接产间、接产结束后，清洁消毒；人流室日常清洁消毒：每日上班后、人流术结束后，清洁消毒。8查看现场一项执行缺陷扣1分3.严格遵守无菌技术操作规程。4查看现场一项执行缺陷扣1分4.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，不得自行清洗打包，预处理符合要求。吸氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。6查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分3.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。3查看现场一项不符合要求扣1分，有过期物品不得分6.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。3查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷酌情扣0.5-1分7.碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用3查看现场一项执行缺陷扣1分8.实施感染手术的手术间以及感染手术后器械应当严格按照医院感染控制的要求进行消毒清洁处理。4查看现场一项执行缺陷扣1分9.拖布、抹布严格分颜色分区使用，用后分池清洗消毒并悬挂晾干，标识醒目。3查看现场一项执行缺陷扣1分10.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分四、无菌物品及一次性用品的管理81.分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无过期包及物品4查看现场一项不符合要求扣0.5分，有过期包及物品不得分2.一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。4查看现场和记录一项不符合要求扣1分五、院感监测101.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，每天科室监测使用中消毒液浓度，保存记录。6查看资料未按要求监测不得分，漏监测1项扣1分，未达标一项扣3分2.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分六、手卫生管理81.洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格，配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。洗手流程规范，擦手毛巾一用一灭菌。4查看资料及现场一项不合要求扣1分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分七、医疗废物管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。人流术后死婴、死胎按病理性废物规范处置，记录完整。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：消毒类内镜医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设121.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善内镜室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分二、基本设施101.布局流程合理，严格实行分区管理，各区标识明显。分设单独的清洗消毒和内镜诊疗室，通风良好，必须的功能设置齐全。4查看现场一项执行缺陷扣1分2.不同部位内镜诊疗工作分室或分时段进行，清洗消毒分槽进行。3查看现场一项执行缺陷扣1分3.配备足够的内镜及清洗消毒设备，保证所用器械在使用前达到要求。3查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作421.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。4查看现场一项执行缺陷扣1分3.内镜及附件清洗、消毒、灭菌、储存必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。特殊感染病人用后严格按要求处理。10查看现场一项执行缺陷扣1分4.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。6查看资料及现场一项执行缺陷扣1分5.每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。对所有物表及地面进行清洁消毒。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。4查看现场一项执行缺陷扣1分第19页，共35页6.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次，有记录。3查看现场及资料一项执行缺陷扣1分7.每日进行空气消毒有记录，拖布分区使用，有标记，悬挂晾干。3查看现场及资料一项执行缺陷扣1分8.每日更换检查床床单，有污染随时更换，需隔离的病人，每人更换。4查看现场一项执行缺陷扣1分9.所使用的消毒剂、酶洗液、一次性用品等必须达到国家标准，管理规范，科室有相关证件的复印件。无过期物品。4查看现场及资料一项执行缺陷扣1分，物品过期不得分10.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。4查看资料及现场不合要求一项扣1分，违规操作规程造成职业暴露扣4分四、院感监测221.有完善的内镜清洗消毒登记记录和保养维修记录。6查看现场及资料一项执行缺陷扣1分2.使用中的戊二醛每日使用前必须进行浓度监测不低于2%，1-2周更换且有记录。6查看现场及资料一项执行缺陷扣1分3.每季度对消毒后内镜进行生物监测，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌要求达标并做好记录。6查看资料未监测不得分，未达标一项扣3分4.配合院感监测工作。1查看现场不配合扣1分5.各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录。3查看资料缺一样扣1分五、手卫生管理81.科室手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生30个时机（护士15个时机、医生10个时机、保洁人员5个时机）督导，分析，对手卫生规范执行情况有监督检查记录。4查看资料及现场一项不合要求扣1分2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。4现场抽查及提问一人不合格扣2分，手卫生依从性不符合要求扣2分六、医疗废物的管理61.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。2查看现场执行缺陷一项扣2分2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。2查看现场执行缺陷一项扣2分3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2查看现场及资料执行缺陷一项扣2分注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。检查者签名：科室主任/护士长签名：第20页，共35页口腔科医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设121.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。2查看资料未建立不得分，一项执行缺陷扣1分2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。2查看资料未制定不得分，一项执行缺陷扣1分3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少于80%；每季度组织一次理论考核。2查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓1人扣1分4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5.制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，漏报1例不得分。二、消毒隔离与无菌操作641.诊疗区与清洗消毒区分开，布局合理。拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。4查看现场分区不明确扣2分，一处管理不规范扣1分2.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。4查看现场执行缺陷一项扣1分3.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。4查看现场执行缺陷一项扣1分4.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等使用前必须达到消毒。4查看现场执行缺陷一项扣1分5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。4查看现场执行缺陷一项扣1分6.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。4查看现场执行缺陷一项扣1分7.对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。4查看现场执行缺陷一项扣1分8.医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。4查看现场执行缺陷一项扣1分9.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染，有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。4查看现场执行缺陷一项扣1分第