中华人民共和国残疾人证申请
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时间：2021.03.04创作：欧阳地省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址邮编联系电话户口类别1•农业2.非农业户口所属区（市）街（镇）居委（村）工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监护人姓名与其关系联系电话工作单位证件申请类型1.新申请2.换领申请3•补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1•视力残疾1•一级二级三级四级1・遗传.先天异常或发育障碍5•角膜病9•弱视13•原因不明2•白内障6•视神经病变10•外伤3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中祷4•沙眼&屈光不正12•其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2•听力残疾1•一级2.二级3•二级4•四级遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息亠.母孕期病祷感染6•中耳炎10.高胆红素血症:"廉谡3•传染性疾病7.老年性耳逢11.药物中祷J:壮才汕4.自身免疫缺陷性疾病8•早产和低体重12.创伤或意外伤害风内个刃测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5•待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基木无听觉言语功能3•听觉言语交流障碍4•有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3•言语残疾级级级级一二三四••••1234唐氏综合症7.脑梗死13•帕金森氏病19.癫痫脑性瘫痪&脑出血14.多发性换化20.CO中讶新生儿病理性黄疸9.脑炎15•脊體侧索硕化21.其他早产.低体重和过期10•脑囊虫病16•脑外伤22•原因不明产11•喉.舌疾病术后17•产伤5•腭裂12•听力障碍1&孤独症6.智力低下障碍类别：1•失语2•运动性构音障碍3•器官结构井常所致的构音障碍4•发声障碍5•儿童言语发育迟滞6•听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度:1.<10%2.<25%3.<45%4.<65%言语能力：1•不会说话或虽能说•说不出2•只会说几个单词或连贯说话很困难3•只会讲少数短句短语或连贯说话困难4•初步对话.词少.不流畅5•基本上能交谈.不太清楚6•说话正常.声调尚佳7•其他4•肢体残疾级级级级一二三四••••1234爭损伤外性性通M外他核脓交脊脑其结化345678ntinnnn围瘤壽囂周肿骨.i習，7.&910H12瘫畸症先川•;•性育儒他筋血脑发侏其脊帕123丄56.5•智力残疾级级级级一二三四••••1234診良他因其中不其原34567nuH1H皿小W伏伪E处时够产工交-*t•••病泌悌心亿传挨分厥生产遗脑内惊新早123456级级级级一二三四••••1234研明障症不格独痫他因人孤癫其原12345呆它帕加想痴其使精妄123.丄5VH别b级指定医院评定结果评定意见:残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月曰县（市、区）级残联初审总见初审总见：初审人：年月曰市（地）级残联审核批准意见审核总见：审核人：盖章年刀日备注时间：2021.03.04创作：欧阳地时间:2021.03.04创作：欧阳地
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