创伤性颅脑损伤护理查房患者基本病史患者：刘xx，男，48岁，“因外伤后呕吐伴意识障碍1小时”入院现病史：患者缘于1小时前在工地作业，高处坠物砸伤头部致意识障碍，被送入院，故以“创伤性颅脑损伤”收入我科。既往史：平素体健，无药物及食物过敏史患者基本病史入院查体： 专科检查：意识呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力患者基本病史头颅CT检查示:左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤左侧额颞顶颅板下出血蛛网膜下腔出血GCS评分：7分入院治疗 入住监护室,给予心电监护，一级护理,密切观察意识瞳孔及生命体征的变化 保持病室安静，卧床休息，减少探视。 保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧入院治疗 保持水、电解质平衡和营养。如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。 控制脑水肿、降低颅内压。医嘱给予脱水、消炎、止血、营养神经、改善脑代谢等药物应用 给予术前准备，必要时手术治疗病情发展于5-20复查CT，结果示：左侧颞顶部硬膜外血肿，头皮血肿与前次CT比较出血量增多。于12:00急诊全麻下行开颅减压血肿清除术术后基本情况术毕于16:45归病房，观患者意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm对光反射灵敏术后生命体征术后治疗 入住监护室,给予心电监护，一级护理,密切观察意识瞳孔及生命体征的变化 保持呼吸道通畅 控制脑水肿、降低颅内压。病情发展5-21观患者意识呈昏睡状态，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏主要护理诊断意识模糊：与脑内血肿、颅内压增高有关清理呼吸道无效：与脑损伤意识不清有关躯体移动障碍：与脑组织损伤有关语言沟通障碍：与意识不清有关有便秘的危险：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关主要护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关营养失调：低于机体需要有费用综合症的危险潜在并发症：上消化道出血；感染；肺部并发症；脑疝；深静脉血栓脑疝定义：当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。分类：小脑天幕疝、小脑幕切迹疝、小脑幕正中疝、小脑幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又称小脑扁桃疝）、大脑镰（下）疝（又称扣带回疝）、蝶骨嵴疝、其他脑疝----急救措施 立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200ml，以脱水利尿，降低颅内压 必要时协助医师行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物 遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿 保持呼吸通畅，充足给氧脑疝----护理要点 密切观察病情变化，必要时连续监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，发现异常及时
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医生处理 保持呼吸道通畅并充足给氧。必要时辅助通气或协助医师行气管插管脑疝----护理要点 留置导尿，密切观察24小时出入水量和每小时尿量 加强生活护理，及时翻身，预防压疮 床旁备呼吸机，气管切开包等抢救物品护理措施体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头15º-30º，以利于颅内静脉回流。饮食：清醒病人给予高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食。严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，及时发现颅内压增高及脑疝。护理措施去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。脑疝发生时应迅速处理，应快速静脉滴注20%甘露醇。心理护理颅内压增高征两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征）头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压增高“三主征”。与进食无关的频繁呕吐(呈喷射状)，剧烈头痛，视盘水肿若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆。返回甘露醇降颅压机制通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。返回意识障碍----嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识障碍----昏睡较嗜睡更深的意识障碍，
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现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 意识障碍----昏迷浅昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。返回瞳孔正常成人瞳孔直径2-4mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆。原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳孔散大一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝瞳孔双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，是脑疝晚期或原发性脑干损伤的表现桥脑出血时，双侧瞳孔缩小成针尖样蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物时，也可出现瞳孔缩小颅内压定义：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物包括脑组织（1250ml）+脑血容量（75ml）+脑脊液（75ml）正常状态下，颅内压为70-200mmH2O。颅内压>200mmH2O（2.7kPa）为高颅内压格拉斯哥昏迷分级肌力分级0级完全瘫痪Ⅰ级肢体轻微收缩，但不能产生动作Ⅱ级肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体不能对抗较强阻力Ⅴ级正常肌力脑脊液的循环途径左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管→第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。
浙公网安备 33021202002483