高 山-留-头晕和眩晕病例分析

2015/12/161高山北京协和医院神经内科头晕和眩晕病例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 高山2014年12月门诊病例基本信息：男，50岁，从外地来，本人在医院工作。主诉：一年半以来有两个阶段的发作性头晕。一年半以前，典型的变位性晕，特别是由平卧位向右侧翻身以及从坐位平躺时最明显，症状持续时间为数秒至数十秒，表现为头晕或眩晕。反复发作。第一阶段诊断为脑供血不足，输液治疗，2周左右症状缓解。1、反复发作性眩晕；2、仅在床上活动时发作；3、持续时间以秒计算。特点：病人症状缓解是输液输好的？高山2个月前，类似症状再次发生，依然给予输液治疗，但不像第一次那么幸运，症状一直未得到缓解。第二阶段进一步检查：1、头MRI未见异常；2、头+颈CTA显示RVA纤细终末段闭塞，LVA起始部60%-70%的狭窄。两者之间有关吗？是因为动脉狭窄供血不足导致病人反复眩晕？高山是因为动脉狭窄供血不足导致病人反复发生眩晕？当地医生就是这样考虑的，所以连续输液治疗，让病人戒烟，并开始使用他汀和阿司匹林（既往有高脂血症，但未用他汀治疗）。采取上述措施后，发作性头晕症状依然没有任何缓解的迹象。病人和医生对下面这个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 越来越纠结和焦虑：左椎动脉要不要放支架？？高山这个病人的首要问题是什么？常见的病因：良性复发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。1、反复发作性眩晕；2、仅在床上活动时发作；3、持续时间以秒计算。特点：BPPV高山做体位诱发试验RolltestDixhallpike右侧（+），诱发出上极扭转向地性（向右侧）眼震及眩晕症状，有潜伏期，并有渐强减弱特点。左侧（-）；右侧（+），诱发出上极扭转向地性（向右侧）眼震及眩晕症状；左侧（-）。眼震特点：扭转性眼震，上极扭转向右侧诊断：右侧后半规管BPPV处理：Epley复位。复位后约30分钟左右再给病人做诱发试验检查全部阴性。既未诱发出眼震，也未诱发出眩晕。复位一次成功。2015/12/162高山是因为动脉狭窄供血不足导致病人反复眩晕？XBPPV因为无症状性椎动脉狭窄年卒中风险仅0.4%。所以，不需要也不应该放支架。应给予药物治疗：他汀及阿司匹林。无症状的椎动脉狭窄高山最后诊断：1、BPPV（右侧后半规管）；2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄；3、高脂血症。建议：1、BPPV有时候是可以自愈的，就像去年第一次发作时，以为输液输好的，其实不是，是自愈了（耳石返回到椭圆囊）。但有时候会持续很长时间不能自愈，需要手法复位，譬如这次的发作。将来还有可能再发，如果下次发作与前面两次很类似，可在当地找有经验的医生检查及手法复位治疗。2、心脑血管病一级预防：戒烟、他汀、阿司匹林。高山《头晕眩晕杂谈》第四集（BPPV专辑）梦蝶几乎回答了大家所有的问题在继续免费赠送纸质版：1、叩诊锤论坛2、微信公众平台“眩晕天下”“杏树林医口袋”可免费下载电子 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 头晕眩晕版高山2014年12月门诊病例基本信息：女，66岁，外地病人。主诉：发作性眩晕3年。现病史2011年9月的某一天，清晨4点左右，睡眠中晕醒，眩晕，不敢睁眼，不敢动，伴恶心呕吐，伴出汗以及想上厕所。发作时无耳闷堵，无耳鸣，无听力下降。不伴头痛，无明显畏光，无明显畏声。严重的症状持续约半小时。到下午症状已基本消失。此后很长时间未再发作。高山2012年8月的某一天，清晨4点左右病人又晕醒，症状和第一次发作时非常类似。此后的8个月内频繁发生，隔三差五发作一次，最多时曾经一日发作三次。持续时间通常在30分钟左右，一般在出大汗及呕吐后眩晕症状明显缓解。一直在神经内科就诊，诊断为脑供血不足或脑缺血引起，反复输液及中药治疗效果都不好。因为发作时不能进食，8个月内体重减轻30斤。除这种大的发作之外，也有一些小的发作，表现为走路时忽悠一下要晕或者要摔倒的感觉，但从未摔倒过。坐着不动或躺着不动时从未发作过。这种发作也很频繁。此后病人离开了原来的居住地，到了风景秀丽的南方。换环境后小的发作明显减少，大的发作也有所减少，最长曾经有2个月不发作。但今年10月份以来发作又开始增多，大的发作2-3天一次，小的发作更频繁。高山病史询问到这里，印象：复发性眩晕复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。一种是持续时间半小时左右的晕，主要考虑以下几种疾病：虽然发作时不伴偏头痛样头痛、无明显畏声和畏光，后循环TIA？前庭性偏头痛？但还需要询问是否有偏头痛病史？是否有晕动症？是否有偏头痛家族史？梅尼埃病？虽然发作时不伴耳闷堵、不伴耳鸣及听力下降，但仍然需要询问是否有持续性听力下降发作如此频繁，每次持续时间达半小时，竟然每次都能完全缓解，基本上就不考虑了。X2015/12/163高山另一种是忽悠一下要晕或者要倒的感觉，主要考虑以下两种疾病：前庭阵发症？精神性？病人坐着或躺着静止时从无发作，基本可排除。符合精神性头晕中的惊恐性姿势障碍要询问是否有睡眠及情绪障碍X高山继续询问病史左耳持续性听力下降10年。偶有左耳鸣。睡眠不佳。易烦躁、易起急、容易担心，容易紧张，也容易害怕。没有明显的情绪低落。未曾用过抗焦虑治疗。否认偏头痛病史，否认偏头痛家族史，有晕动症。否认HT，平时血压100/60mmHg，否认DM，否认高脂血症。支持梅尼埃病，但需要查电测听有失眠焦虑支持精神性头晕不支持前庭性偏头痛不支持血管病高山曾经做过的辅助检查头MRI未见异常，头MRA未见异常，颈动脉超声未见异常。不支持血管病颈椎MRI曲度稍变直，硬膜囊后凸。一直在神经内科就诊，曾经数次在神经内科住院治疗，在带来的住院病例首页上诊断为“后循环缺血”。三年来的治疗老年人无临床意义的发现无自发或凝视诱发眼震，双侧甩头试验（-），左耳粗侧听力减退，双手轮替和指鼻试验正常，Romberg征（-），TandemRomberg征（-），直线行走正常。肢体运动、反射正常。相关体格检查高山1、发作性眩晕待查：1）、MD或迟发型膜迷路积水？（如果听力图符合MD改变）2）、良性复发性眩晕？（如果听力图不符合MD改变）2、焦虑状态初步诊断那么，对该病人来说，最重要的检查是什么？电测听和前庭功能（耳鼻喉科检查）。2天后病人复诊。前庭功能检查正常。听力图如下：左耳：III期MD听力图高山1、迟发型膜迷路积水或梅尼埃病（持续30分钟的发作）；2、焦虑状态（焦虑情绪，忽悠一下忽悠一下的发作）1、耳鼻喉科就诊。2、限盐（<2g/d），禁食：刺激性、腌制和半成品，敏使朗12mgtid。3、抗焦虑治疗：SSRI类这个病人反复眩晕以及反复头晕发作长期被诊断为“后循环缺血”。最后诊断治疗建议大家思考一个问题：什么是“后循环缺血”？高山该病例小结反复眩晕发作，持续时间在30分钟左右，最常见的疾病是梅尼埃病和前庭性偏头痛。反复眩晕发作，持续时间在几十分钟到几小时的病人，听力学的问诊和检查很重要。如果频繁的反反复复眩晕发作已经长达数年，头MRI没有留下任何梗死灶，就不要再考虑血管病了。该病人无血管病危险因素，血管影像检查无脑动脉狭窄，其实，即使病人有血管病危险因素，即使检查发现有脑动脉狭窄，无论前循环还是后循环有动脉狭窄，也都与病人的眩晕发作无关。头晕或眩晕病人长期未得到明确诊断者，往往合并精神障碍，会出现符合精神性特点的头晕症状，使得症状学分析更加复杂。2015/12/164高山2014年12月门诊病例基本信息：男，72岁，外地病人，女儿陪同。主诉：发作性眩晕40年。现病史30岁时首次发作，无预兆，表现为眩晕恶心呕吐，无耳闷堵、无听力下降、不伴头痛、无畏声、无畏光，必须卧床休息，症状持续4-5天。不发作时一切正常。30-50岁期间大约3-4年发作一次。50岁后发作较前频繁，约每年发作一次，发作形式每次都一样。每次发作均到急诊看病，医生以前总是诊断脑供血不足，现在诊断脑缺血，每次都输液治疗。高山病史询问到这里，印象：复发性眩晕梅尼埃病？X复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。BPPV？X前庭阵发症？X几秒-几十秒以秒计算几十分钟至几小时复发性眩晕疾病诊断中，症状持续时间的问诊很重要。后循环TIA？每次症状和持续时间都一样的眩晕发作了40年，就不要考虑TIA了。另外，TIA哪有持续4-5天能完全恢复的？持续4-5天就叫脑梗了，可病人每次又都完全恢复，显然没有脑梗。所以，用血管病是根本解释不通的。X高山晕和痛之间的关系曾经的痛几年或几十年后又晕又痛前庭性偏头痛（VM）偏头痛病史前庭性晕晕or偏头痛表现追问病史高山肯定的VM良性复发性眩晕可能的VM现在从前可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。高山询问偏头痛相关既往史和家族史最后一次约2周前发生，未去医院输液，自服用敏使郎后次日觉头晕有减轻。既往无偏头痛病史。无晕动症。有一妹妹与病人有类似的眩晕发作。父母无类似症状，无偏头痛家族史。前面已交代，病人眩晕发作时不伴头痛，没有畏声，也没有畏光。不支持肯定或很可能的VM，考虑良性复发性眩晕有HT。10年前冠脉支架。颈动脉超声有粥样斑块，TCD未见异常。头颅CT双侧白质有低密度。目前服用降压药、他汀及阿司匹林。以前每次输液，总以为是输液好的，其实未必。血管病相关病史和辅助检查与年龄和血管病危险因素相关的一些改变，与眩晕无关高山诊断1.良性复发性眩晕2.高血压3.冠状动脉支架后治疗1、解释病情，告知该病与某些人反复出现偏头痛类似，如果以后再出现类似发作，可服用抗组胺类、抗胆碱类、安定、镇静类、止吐药等，敏使朗也可，在家卧床休息即可，不必到医院输液治疗。因为发作不是很频繁，无需用预防发作的药物。2、继续降压药、他汀和阿司匹林。良性复发性眩晕治疗参照前庭性偏头痛，前庭性偏头痛治疗参照偏头痛。与偏头痛类似，诊断依据的是病史，而不是辅助检查。2015/12/165高山2015年8月门诊病例基本信息：男，75岁，本市病人。主诉：发作性头晕耳鸣3个月。现病史症状：发作性，头忽悠一下，伴右耳鸣，持续数秒钟。头不晕了，耳鸣也消失。向右侧卧位时偶有瞬间耳鸣。走路时有发作，坐着不动或站着不动时也有发作，但走路时发作更多。频率：发作很频繁，最频繁时每2-3分钟发作一次，多到无法计算。发作少时每日也至少2-3次。高山已在数家医院就诊，有考虑脑或颈动脉粥样硬化引起、有考虑脑供血不足引起、有考虑脑缺血引起，有考虑颈椎病引起。输液治疗过，中药吃过，目前也在服用他汀类药物，但治疗效果不好，因频繁发作，已明显影响睡眠和情绪。既往史、辅助检查及诊治经过类似发作最近3-4年来偶有发生，但无耳鸣。否认HT，否认DM，有高脂血症。颈动脉超声双侧颈动脉有斑块。TCD未见异常。头MRA未见异常，头MRI少量白质病变。颈椎磁共振有椎间盘凸出，硬膜囊受压。反复发作持续数秒钟的头晕耳鸣是脑血管疾病所致？或颈椎病所致吗？高山复发性眩晕，持续时间以秒计算，主要考虑两个疾病：精神性头晕前庭阵发症X最主要的鉴别点只在走路或活动时发生静止时不发生活动时容易发生静止时也会发生高山前庭阵发症（VP）•短暂反复发作，持续时间数秒至数分钟；•刻板（每次发作类似）；•可由某些动作诱发，也可安静时发作；•常伴耳鸣、听力下降等症状；•常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础。机制：小脑前下动脉压迫位听神经（类似三叉神经痛和面肌痉挛）临床特点：治疗：卡马西平高山诊断1、前庭阵发症；2、高脂血症治疗卡马西平0.1Bid。继续他汀。一个月时复诊用卡马西平一周后发作明显减少，现在已经基本不发作，只是偶尔有点头晕，很轻很轻。几乎可以说完全缓解了。治疗：继续卡马西平0.1Bid。高山复发性眩晕的诊断和鉴别诊断BPPVMDVP持续1-数秒，每日多次精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。TIA2015/12/166高山头晕和眩晕诊断中有这样一些概念•脑供血不足或缺血导致头晕眩晕–动脉狭窄，或者颈动脉斑块–脑动脉硬化–头CT或MTI有腔隙灶或白质病变或缺血灶–血压波动，低了或高了•后循环缺血（应该仅指后循环TIA和后循环脑梗死，而在这里变成了第三种状态）•颈性眩晕高山第1和2合集第3集第4集微信公众平台“眩晕天下”“杏树林医口袋”可免费下载电子书赠书：如有相关病例希望讨论病历夹诊疗圈