住院病历书写基本规范

一、卫生部《住院病历书写基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 (2010年版)》自2010年3月1日起施行。二、卫生部《2011年版病案首页填写规定》自2012年1月起施行。文件依据第一、病历书写的基本要求 一、真实客观准确 及时规范完整 凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则 性错误为单项否决。 二、表述准确、用词恰当层次分明、重点突出字迹工整、签名清晰三、出现错字（句）、别字，应在其上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。（一页不超过3处，每处不超过5个字）四、书写文字规定：书写使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca；简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。五、书写墨水规定：书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原纪录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。七、签署知情同意书的规定：首先应当由患者本人签名；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名；患者因病无法签字时，由其授权的人员签名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者医院授权的负责人签名。八、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者患者关系人签署知情同意书。九、对重要关键的有关记录如：病案首页、出院记录（死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救记录、疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经本院认定合格的进修医师书写。由实习医师、试用期住院医师、未经本院认定的进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签名。十、所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是血、尿常规在患者入院后48小时内应有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。因故未查，应在病程记录中说明情况。十一、医嘱中开出的各项化验及检查，病历中必须有结果，做到医嘱单、化验或检查报告单、费用清单“三单”相符。在化验报告单的右上角应注明化验项目名称，正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书写，标记时首字要上下对齐。十二、对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%。十三、对入院记录和病程记录纸的规定：入院记录纸下方应当标注页码；每张病程记录纸的上方应有病人的姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，下方应当标注页码。十四、度量衡数据、日期及时间一律使用阿拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。如：30cm30ml30kg2010年1月1日13时；通常书写时间写到时，但病危期间病程记录时间、抢救记录时间、死亡记录及死亡病例讨论时间、急会诊时间、开医嘱时间均应记录到分：如：2010年1月1日13时20分；十五、对书写疾病名称、手术及操作名称的规定：书写疾病名称应符合ICD-10的规范要求；书写手术及操作名称名称应符合ICD-9-CM-3的规范要求。第二、住院病历书写内容及要求 病案首页 入院记录 完整住院病历 病程记录如：首次病程记录；病程记录等；住院病历书写内容其他需要列标题的病程记录（如：上级医师查房记录、抢救记录、术后记录、输血记录、有创诊疗操作记录等）；按照表格填写的记录（如：会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、分娩记录、疑难病例讨论记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等）。住院病历书写内容 知情同意书手术、麻醉、输血、有创性诊疗操作、特殊检查/治疗、非社会医疗保险的诊疗项目、病危通知书等。住院病历书写内容 辅助检查报告单化验、检查、病理等结果的记录。 医嘱单 护理记录体温单、病重（病危）患者护理记录、手术清点记录等。一、卫生部2011年版病案首页填写规定　基本要求：1、凡栏目中有“□”的，除有一处外，应当填写相应的阿拉伯数字。2、在“空白处”，没有可填写内容的，则划“—”线。赣南医学院第一附属医院组织机构代码：491016022住院病案首页医疗付费方式：□1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会医疗保险(指生育、工伤、农民工保险)9.其他健康卡号：—第次住院病案号：姓名：＿＿＿性别□1.男2.女出生日期＿＿年＿月＿日 年龄＿＿_（儿科患者写为：几岁几月，如：2岁2月）（年龄不足1周岁）年龄＿___（儿科患者写为：几月几天，如：2月2天）新生儿年龄如何计算？1、从出生到28天为新生儿期；2、出生日与入院日只计算为1天。国籍＿＿_新生儿出生体重＿＿克新生儿入院体重＿＿克1、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。2、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。3、新生儿出生体重指出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。4、新生儿入院体重指入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地＿＿省（区、市）＿＿市＿＿县（区、市）籍贯＿＿省（区、市）＿＿市民族＿＿身份证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他职业＿＿共13种职业：1、国家公务员8、现役军人2、专业技术人员9、自由职业者3、职员10、个体经营者4、企业管理人员11、无业人员5、工人12、离（退）休人员6、农民13、其他。7、学生现住址：（住在乡镇及以上者）＿＿省（区、市）＿＿市＿＿县（区、市）＿＿乡（镇）＿＿＿路（大街、大道）＿＿号＿＿＿社区（小区、单位宿舍等）＿＿栋＿＿单元＿＿室。（住在村及以下者）＿＿省（区、市）＿＿市＿＿县（区、市）＿＿乡（镇）＿＿村＿＿村民小组。电话＿＿＿＿＿邮编＿＿＿户口地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮编＿＿＿工作单位及地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位电话＿＿＿＿＿＿＿＿邮编＿＿＿联系人姓名＿＿＿＿关系＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿“关系”：理解为联系人是患者的什么人。1、配偶：不要写成“丈夫或妻子”2、子3、女4、孙子、孙女、外孙子或外孙女5、父亲或母亲：不要写成“爸爸或妈妈”6、祖父、祖母、外祖父或外祖母：不要写成“爷爷奶奶外公或外婆”7、兄、弟、姐或妹8/9、其他，并可附加说明，如伯父叔叔姑姑舅舅姨娘堂兄表哥侄子外甥同事朋友等入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间＿＿年＿月＿日＿时入院科别＿＿病房＿＿转科科别＿＿→出院时间＿＿年＿月＿日＿时出院科别＿＿病房＿＿实际天数＿＿天（入院日与出院日只计算为1天）门（诊）诊断＿＿＿＿＿＿＿＿疾病编码＿＿ 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断：××× 其他诊断： 其他诊断：××× ××× ××× 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无首页中的诊断出院记录中的诊断（死亡记录以及死亡讨论记录的诊断）入院记录中的诊断（修正诊断或者入院诊断或者经上级医师认可并签字的初步诊断）“三处”诊断书写必须相一致首页的出院诊断包括主要诊断和其他诊断。1、主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。患者一次出院只有一个主要诊断。2、其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和伴发病。3、院内感染的诊断在何处填写？（写在最后）入院病情：分为：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无。根据入院时具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1、有：对应的出院诊断在入院时已明确。如出院诊断为“乳腺癌”，在入院前经钼靶、针吸细胞学检查已明确诊断为“乳腺癌”，并且术后病理诊断亦为乳腺癌。2、临床未确定：对应的出院诊断在入院时为可疑诊断。如：出院诊断为“乳腺癌”，在入院前因缺少病理结果，肿块性质未确定，以“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”、“乳腺肿块待查”收入院，经术后病理诊断为乳腺癌。3、情况不明：对应的出院诊断在入院时情况不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，由于入院前患者处于感染的窗口期或潜伏期，入院时未考虑此诊断；一些慢性疾病如肾结石、糖尿病等，入院前无症状，也从未检查，入院时也未考虑此诊断。4、无：对应的出院诊断是在住院期间新发生的疾病。如：围手术期心肌梗死。损伤、中毒的外部原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病编码＿＿＿＿注意：不能笼统填写为“车祸、外伤”，应具体写出损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：走路时被汽车撞到、乘车时翻车、乘车时与汽车相撞、意外触电、房屋着火、误服农药等。病理诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病编码＿＿＿＿病理号＿＿＿＿（指本院病理科的病理报告编号）药物过敏□1.无2.有，过敏药物（字体加粗）死亡患者尸检□1.是2.否（非死亡患者划“—”）血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任＿主任（副主任）医师＿主治医师＿住院医生＿责任护士＿进修医师＿实习医师＿编码员＿病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师＿＿质控护士＿＿质控日期＿＿年＿月＿日手术级别：1.一级手术（代码为1）2.二级手术（代码为2）3.三级手术（代码为3）4.四级手术（代码为4）手术及操作名称：指手术名称及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作、有创性操作等）。切口类别：1、0类切口：体表无切口。指经人体自然腔道进行的手术以及腔镜手术，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2、Ⅰ类切口：体表无菌切口。3、Ⅱ类切口：体表沾染切口。4、Ⅲ类切口：体表感染切口。愈合等级：1、甲：切口愈合良好。2、乙：切口愈合欠佳。3、丙：切口化脓。4、其他：指出院时切口未达到拆线时间，此时未拆线或属无需拆线切口，愈合情况不确定的状态。切口愈合等级：切口类别/愈合等级0类切口：0/-。Ⅰ类-Ⅲ类切口：Ⅰ类-Ⅲ类/甲-其他。离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称＿＿＿＿3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称＿＿＿＿4.非医嘱离院5.死亡9.其他。是否有出院31天内再住院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 □1.无2.有，目的：＿＿＿＿＿。颅脑损伤患者昏迷时间：入院前＿天＿小时＿分钟入院后＿天＿小时＿分钟住院费用（元）：不需要填写。二、入院记录（一）无入院记录或者由无资质人员或实习生书写为单项否决。（二）入院记录应在患者入院后24小时内完成。（三）格式：入院记录姓名职业性别出生地年龄入院时间民族记录时间婚姻状况病史陈述者主诉：×××（主要症状或体征及持续时间，不超过20个字）如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。主诉一般不使用病名和检查项目名称，但在一些特殊情况下，如：无症状、诊断明确、入院目的明确时可用病名和检查项目名称。如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术治疗。发现血糖升高1个月，入院接受治疗。诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。现病史：发病情况：时间、地点及诱因、起病缓急等；主要症状：部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素等特点及演变情况；伴随症状：描述伴随症状；诊疗经过：记录患者入院前在院内、外的诊疗经过及效果，所提供的诊断、药名和手术名称用“”区分；一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等。与本病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，应另起一段记录。既往史:一般健康情况疾病史（疾病名称无需用“”号）预防接种史传染病史手术、外伤、输血史食物或药物过敏史个人史:出生地及长期居留地习惯及嗜好职业环境（工业毒物、粉尘、放射性物质）疫水接触史到过传染病疫区或地方病高发区冶游史婚育史、月经史（非女性则删除）：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等女性患者的月经史家族史：1、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史；如为遗传疾病，至少询问三代家庭成员情况。2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况，尤其死因要描述。体格检查T:P:R:BP:一般情况（包括发育、营养、神志、体位、面容与表情、检查能否合作），皮肤，淋巴结，头部及其器官（眼、耳、鼻、口腔），颈部，胸部（肺、心按照视、触、叩、听顺序记录），腹部（按照视、触、叩、听顺序记录），肛门，直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。注意：1、要详细记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征；2、不能写“见专科情况”。专科情况：除儿科和内科（神经内科除外），其它各科均应书写。辅助检查：与诊断相关的检查及其日期、结果（包括入院后24小时内完成项目如血常规、胸片、心电图等）。应分类、按时间顺序记录。如果是外院的，还应注明该机构名称。尽量不要写“暂缺”。诊断：1、经治医师是住院医师职称的，写初步诊断，写在末页的右下方，在医师签名处打出姓名、日期，最后手写签名，无需打出医师职称。48小时内由上级医师再做诊断，如果与住院医师的初步诊断相同，就在住院医师签名处的前面加书写签名即可，则初步诊断被视为入院诊断；如果与住院医师的初步诊断不相同，就在初步诊断的下方写入院诊断，书写签名并注明日期，同样无需写医师职称。2、经治医师是主治医师或以上医师职称的，直接写入院诊断，同样写在末页的右下方，在医师签名处打出姓名、日期，最后手写签名，无需打出医师职称。3、初步诊断或入院诊断在下列情况下应写修正诊断：（1）、第一诊断要更改的；（2）、以“待查”、“？”入院的；（3）、新增诊断等。尤其是第一诊断的修正应在72小时内完成，否则应组织疑难病例讨论并记录。修正诊断由经治医师写在末页的左下方，在医师签名处打出姓名、日期，最后手写签名，不写医师职称，但切记注明日期！在病程记录中做修正说明！如果书写修正诊断的医师的职称是住院医师职称，还需上级医师在住院医师签名处的前面加书写签名。4、初步诊断或入院诊断包括主要疾病、并发症及伴发病。仅仅一种疾病无需写序号，2种或2种以上疾病则用序号按主次之分先后排列。主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等。以主要症状或体征“待查”诊断，应用序号列出3个以内可能性疾病并按可能性大小先后排列，72小时内诊断明确，及时遵照上述第3点要求写出修正诊断；72小时内诊断不明确，应写疑难病例讨论记录，待确诊后再修正。5、入院记录中不写出院诊断或者最后诊断。出院诊断写在病案首页（包括主要诊断、其它诊断）以及出院记录中。6、切记：病历中所有打印的医师姓名必须加本人手写签名。入院记录中诊断格式：修正诊断:　初步诊断：（第一诊断的修正应在　　(住院医师书写)入院72小时内完成）　医师签名：×××医师签名:×××　　××年×月×日××年×月×日　　入院诊断：　　(48小时内主治或以上医师书写)　　医师签名：×××　　××年×月×日三、再次或多次入院记录因同一疾病再次或多次入院具体要求：（一）在患者入院后24小时内完成。（二）注明：再次或第×次入院记录。（三）主诉：本次入院的主要症状或体征及持续时间。（四）现病史：先对入院前历次有关住院情况、诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。（五）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：参阅前病历（住院号×××）。四、24小时内入出院记录要求在患者出院后24小时内完成。按照表格填写，包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。不写入院记录、首次病程记录、出院记录。五、24小时内入院死亡记录要求在患者死亡后24小时内完成。按照表格填写，包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡诊断、死亡原因、医师签名等。不写入院记录、首次病程记录、死亡记录。 六、病程记录是对入院患者的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括：病情变化、重要的辅助检查结果及 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、上级医师查房意见、会诊意见及执行情况、医师讨论意见、修正诊断的理由、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（特别是抗生素的使用与更改、某些重要药物的使用与更改）、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 （一）、首次病程记录1.首次病程记录在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。2.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，为单项否决项目。 格式：××年×月×日×时首次病程记录（病危者具体到分）1、病例特点（1）、基本情况：患者男/女性，婴儿/幼儿/儿童/少年/青年/中年/老年，起病急/缓，病程长短。（2）、病史：阳性症状和有鉴别诊断意义的阴性症状。（3）、既往史：身体健康或有疾病史。（4）、体格检查：阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。（5）、辅助检查：阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。2、拟诊讨论初步诊断（1）、（2）、（3）、 诊断依据（1）、病史：阳性症状。（2）、体格检查：阳性体征。（3）、辅助检查：阳性结果。 鉴别诊断（1）、（2）、（3）、（应选择病种1-3个进行鉴别诊断，原则上不能写“诊断明确，无需鉴别”。） 3、诊疗计划（1）、（2）、（3）、医师签名（注明进修或值班医师） （二）、日常病程记录1、由经治医师书写，也可由实习生、试用期医师或未经本院认定的进修医师书写，但经治医师要签名。2、格式：×年×月×日×时（病危者具体到分）·······················································医师签名 3、日常病程记录的时间规定：对病危患者依病情随时写病情记录，但每天至少记录一次，时间具体到分。对病重患者每2天至少记录一次，时间具体到时。对一般患者每3天至少记录一次，时间具体到时。对新入院、转入及术后患者前3天应每天至少记录一次（第一天分别是首次病程记录、转入记录以及术后记录）。对手术病历，术前一天应有主刀查房记录和麻醉医师术前访视记录；术后第一天应有主刀查房记录，术后应有麻醉医师术后访视记录。不能由主任代替主刀查房。阶段小结。由经治医师每月总结一次。格式：×年×月×日×时阶段小结入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。医师签名出院前一天或出院当天应写病程记录。（三）、其他需要列标题的病程记录由经治医师书写。1、上级医师查房记录（主治医师、副主任医师、主任医师）格式，如：×年×月×日×时（病危者到分）×××主治医师首次查房记录···············································上级医师签名/医师签名（1）对上级医师查房记录时间的规定：经治医师是住院医师职称的：主治医师首次查房记录，应在患者入院48小时内完成；日常的主治医师查房记录，间隔时间视病情和诊疗情况而定，但每周至少记录2次；高级职称医师查房记录，每周至少记录1次（但首次应在患者入院72小时内完成）。经治医师是主治医师职称的：高级职称医师查房记录，每周至少记录1次（但首次应在患者入院72小时内完成）。经治医师是副主任医师职称：主任医师查房记录，应每周至少完成1次（但首次应在患者入院72小时内完成）。（2）上级医师首次查房记录内容是补充病史、体征，提出诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划等；（3）上级医师日常查房记录内容是对病情的分析和诊疗意见等；（4）不写“同意诊断、治疗”无实质内容的记录；（5）对病危、病重、疑难疾病患者缺科高级职称医师查房记录，单项否决项目；（6）上级医师查房记录中应写明上级医师的卫生职称并及时交上级医师审核、手写签名。（不要写出上级医师的行政职务、教学职称）2、抢救记录（1）抢救结束后6小时内据实补记；（2）记录时间、抢救起始及结束时间、死亡时间均具体到分；（3）抢救一次就书写一次抢救记录并在危重病例抢救登记本中登记；（3）凡是死亡病历应有患者死亡前的抢救记录，缺则为单项否决项目；（4）上级医师对记录应及时审核并手写签名。（5）、格式：×年×月×日×时×分抢救记录×时×分发生××病情变化，×时×分某某某××职称等等组织抢救，采取××措施，×时×分抢救结束，结果××。上级医师签名/医师签名3、术后记录（指术后首次病程记录）。由参加手术的医师在术后立即完成。格式：×年×月×日×时术后记录···············································医师签名 4、输血记录。格式：×年×月×日×时输血记录·····················································医师签名5、有创诊疗操作记录。格式，如：×年×月×日×时心包穿刺记录·····················································医师签名6、交（接）班记录。交班记录由交班医师在交班前完成；接班记录由接班医师于接班后的24小时内完成。注意：与交接班登记本的记录不是一回事。格式：×年×月×日×时交或接班记录入院日期、交班或接班日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等。医师签名7、转科记录包括转出（入）记录。转出记录由转出科室的经治医师在患者转出前完成；转入记录需另起一页，由转入科室的经治医师在患者转入后24小时内完成。格式：×年×月×日×时转出或入记录入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。医师签名交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。（四）、按照表格填写的记录1、各种知情同意书（1）常规告知方面：病危或病重通知书、拒绝医疗同意书、自动出院同意书、入住ICU告知书、外出请假申请单等。（2）医疗行为告知同意方面手术（介入）、输血、麻醉、有创性诊疗操作、特殊检查或治疗（内窥镜检查、高压氧治疗、肿瘤患者放/化疗等）、高额检查项目（CT、MRI、介入及内窥镜等）或高额医用耗材或高价药品、非社会基本医疗保险诊疗项目等。 缺手术知情同意书、缺有创性诊疗操作知情同意书、或者缺医师、患者（近亲属）手写签名均为单项否决项目。2、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者（主刀）术前查看患者病情相关情况等。3、术前讨论记录是指中等（二类）以上手术，因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及防范措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能出现的意外及防范措施等，重点写主持人意见，主持人及记录者应书写签名。注意：主刀和助手应参加术前讨论，并且主刀和助手的名字在病案首页、手术记录、麻醉记录等中应一致。4、特殊手术申请单需切除或移植脏器、截肢、新开展的高难度的手术以及风险大有可能危及生命的手术。新开展的手术与大型手术在特殊手术申请单上缺科主任或授权的上级医师签名确认，为单项否决项目。5、手术风险评估表；6、手术安全核查表；7、手术记录：术者（主刀）术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应有主刀医师签字。手术患者缺该项记录为单项否决项目。8、分娩记录；9、麻醉记录；10、麻醉术前访视记录；11、麻醉术后访视记录；12、会诊记录，分普通会诊和急会诊普通会诊时间具体到时，在48小时内完成；急会诊时间具体到分，在10分钟到场，会诊完后立即完成会诊记录。实习医师、试用期医师、进修医师不能单独会诊。13、医患交流记录单；14、特殊治疗记录单（如糖尿病胰岛素治疗、肿瘤放/化疗等）；15、疑难病例讨论记录和疑难病例讨论登记本；要求（1）由科主任或高级职称医师主持；（2）讨论人数不少于3人；（3）对72小时内不能明确诊断或疗效不佳的病例讨论；（4）先记录经治医师的发言，再由低年资、低职称医师→高年资、高职称医师→主持人顺序记录发言，重点写主持人总结发言：病例特点、诊断与治疗意见等；（5）主持人及记录者应手写签名。16、出院记录。应当在患者出院后24小时内完成。出院诊断与首页、入院记录相同。按照表格书写。缺该项记录为单项否决项目。在出院记录的出院医嘱中，有时写建议“转上级医院诊治”。但要注意二点：一、在科主任查房记录中必须写出转院诊治是科主任的建议或者经科主任同意。二、如果患者是参加社会基本医疗保险的人员，一定要写出“建议在办理社会基本医疗保险转院手续后转上级医院诊治”。17、死亡记录及死亡病例讨论记录。 （1）、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成，按照表格书写。死亡时间具体到分。死亡原因：主要死因指致死的主要疾病；直接死因指主要疾病所导致的致命性的并发症；辅助死因指潜在性的疾病，因某种诱因引发的死亡因素如院内感染、应激性溃疡等。不能笼统写“呼吸、循环衰竭”。（2）、死亡病例讨论记录与死亡病例讨论登记本：在患者死亡后一周内完成，按照表格书写。死亡时间具体到分。讨论人数不少于3人，重点写主持人的总结意见。重点讨论诊疗经过、死亡诊断、死亡原因，尤其是必须写出应该吸取的经验教训。主持人及记录者应手写签名。缺该以上二种记录为单项否决项目。（五）、病历中其它单项否决项目1、缺对诊断或者治疗起决定作用的化验、检查报告单；2、在由主治及以上职称医师确认的手术方案或诊疗方案上缺签名；七、书写医嘱的注意事项（一）、时间具体到分钟，如9:15、14:10（二）、医嘱不得涂改。如要取消，则用红墨水笔重叠书写“取消”并签名；如是电子医嘱则删除即可。（三）、因抢救危急患者下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后及时补记。（四）重整、手术后、分娩后或转科医嘱首先在最后一项医嘱下面划一红线（表示以前的医嘱一律作废）；在红线以下日期时间栏内用红笔写当天日期及时间；在同一行正中用红笔写：重整医嘱、手术后医嘱、分娩后医嘱或转科医嘱；右侧用红笔写医师姓名。如是电子医嘱，不存在重整医嘱；开术后、分娩后或转科医嘱时，先把以前的医嘱全停掉，再用大一号并加粗字体写标题：术后、分娩后或转科医嘱，然后逐项开医嘱。谢谢光临