口腔门诊病历
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罗丹病历书写项目1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、个人史、月经史、家族史6、检查7、诊断8、治疗
计划
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9、处理10、医嘱11、签名、盖章一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。二、病历首页的书写1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。三、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。（部位、症状、时间）2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。四、现病史（一）、书写内容：现病史是指患者疾病（主述牙）的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗情况及结果，以及现在情况怎么样。五、既往史（一）书写内容：
既往史是记录患者在之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。完整病历（大病历）还包括系统回顾，
（二）注意事项：药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。六、检查1.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体温、血压、心率、呼吸2.牙列式3.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等4.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）5.黏膜情况：基本病理改变6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬合力测试10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形实验室及其他辅助检查1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片七、诊断1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢性的、他科的在后2.没有待诊3.不明确的可在诊断后面加问号4.没有资质的医师、上级医师八、处置1、治疗设计
简明设计
方案
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。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。九、术后医嘱注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的联系方式、医师的签名及时间十、签名、盖名章1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。2、复诊与初诊病历书写要求相同。
浙公网安备 33021202002483