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可编辑确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别：外科病房：1床号：3床 门诊号：住院号：0 外 科住院病历（第 1 次）过敏史： 无 姓名： 张建华 性别： 女 年龄： 65岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-10-0908:00 现在住址： 确山县机械厂 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-10-0908:00 联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 15839654276 可靠程度： 可靠主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：20岁结婚，爱人体健。月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅
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淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助检查血分析:WBC:7.3X109/LRBC:3.77X1012/LHB:101g/lPLT:201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。肝内胆管结石胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。X片示：双侧肩关节退行性变双手类风湿性关节炎初步诊断类风湿性关节炎脑动脉硬化：心肌缺血肝内胆管结石胆囊炎医师：2014-10-0908:30首次病程记录张建华，女，65岁，以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化入院查体：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助检查:暂缺。初步诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。诊断依据：病史+临床表。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗
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：完善相关检查，对症治疗。2014-10-1008:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。2014-05-2208:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，饮食差。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-2308:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、手关节涨疼减轻，饮食可，仍有时心慌。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予对症治疗。2014-05-2608:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-3008:00今日查房，患者神志清，精神可。诉四肢手脚关节疼痛好转，今日出院。出院记录住院号：90840 姓名：张建华 性别:女 年龄：65岁 入院时间：2014-05-20 出院时间：2014-05-30 共住院10天 入院情况：以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常。入院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、给予抗炎、抗风湿对症治疗。出院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。复诊时间：1月.住院医师：上级医师：专业技术分享
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