深静脉穿刺术佛山市第二人民医院CCU吴剑弟概述经体表穿刺至相应的深静脉，插入各种导管或电极至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术、救治危重、血液透析不可缺少的手段。锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺优缺点：1〕与经颈内静脉置管相比，成功率较低。2〕并发症的发生率较高，特别是气胸。3〕特别适用于颈动脉手术。4〕由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm。前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上外表、前方为前斜角肌。锁骨下静脉越过第一肋外表略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌。锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。穿刺方法：一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°,肩后垫小枕〔背曲〕，使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器及穿刺针，指向胸骨上窝与喉结之间，保持负压，针面向上针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。见回血后，再进针0.2cm〔很重要〕，置入导丝，扩皮，沿导丝置入深静脉管。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，2.贴近锁骨后缘。二、锁骨上径路〔我们少用〕体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45°角；在冠状面针干呈水平或略前偏15°；朝向胸锁关节，进针1.5~2.0cm。锁骨下静脉穿刺后置管过程中常见问题及处理1.导丝进入颈内静脉导丝大约进入血管后约5cm时，出现阻力，稍稍有力后，那么能继续推进却有导丝在粗糙的沙纸上磨擦的感觉。患者主诉穿刺侧耳部疼痛。此时如果置管，以后经x线证实多进入了颈内静脉，但将导丝稍退出后，使患者头转向穿刺侧，穿刺针斜面向下，针尖指向甲状软骨下方或环状软骨处，再继续推送导丝，往往多能防止进入颈内静脉。2.导丝进入困难。穿刺针进入血管，抽推血液进出顺畅，但却不能推送导丝进入血管，多因为穿刺针头的落点不在血管中央，而偏向一侧，血管壁堵住针头造成，遇到这种情况不能用暴力强行推进，可调整针尖方向，再放置导丝。通过压低穿刺针杆使之靠近胸壁，此时针头那么上抬，可解决血管后壁堵住针头使导丝不能放置的情况。送入导丝时可同时轻微捻转J型头导丝使之前进,如此几次应能成功。针尖只局部进入血管内，虽可抽得回血，但导丝送入会有困难，此时可稍推进注射器，边推边抽，假设仍可抽出血液，即可顺利置入导丝；假设稍推进注射器那么无血液抽出，说明针头穿破血管，可稍退针管即可见血液涌入，证明针头完全在血管内。导丝已进入血管。①导丝推也推不动，拨也拨不出，多考虑导丝在血管内打折造成，可连同针管稍退出一点，多能解决问题，假设仍不行那么只有连同穿刺针与导丝一同拨出，重新穿刺。②导丝进入血管3～5cm时，不能继续推进，但能后退，多考虑锁骨下静脉迂曲及静脉内膜嵴形成之故，静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起，其形态大多呈月芽状，游离缘较基底部为薄。在向血管内插送导引钢丝时，一旦遇到阻力决不能再往前送，应首先拔出导丝，观察导丝是否有损伤，再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里，对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。必要时可在透视下进行，或者改用其他深静脉穿刺。3.导管放置困难。导引钢丝放置成功后，用扩张器扩张皮肤及皮下软组织，通常情况下，只需扩张皮肤即可放置导管了，因往下扩张太多易损伤血管造成血肿。但在少数情况下可造成放置导管困难：①不配合、燥动和胸大肌易激惹的病人。因病人上肢用力活动等原因造成胸大肌处于紧张状态，这种病人需镇静后置管。②胸大肌特别兴旺的病人，那么需用扩张器反复2～3次才能充分扩张皮下肌肉组织后，方能置管成功。对这类病人不可强行置管，本人曾遇强行推送导管致导丝成螺旋状，只得全部拨出重新穿刺，充分扩张皮下组织前方置管成功。4.导丝拨出困难。导管放置成功后应拨出导引钢丝，这种情况多考虑导丝在血管内打折或曲屈造成。可连同导管一同拨出3～4cm后试拨导丝，多能拨出了，假设仍不行，可再推送至目标位置后拨出钢丝。如仍不能拔出，须在透视下进一步处理。5.不可用J形导丝对侧直头放置，易穿破胸膜，致气胸。股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺：体位：病人仰卧位，将一侧大腿轻外旋，小腿屈曲成90度角。定位：能摸到股动脉博动时,手指感觉摸实动脉的走行线，以股动脉内侧0.5~1.0cm与腹股沟皮折线交点下0~1cm为穿刺点；胖人穿刺点下移1－2cm临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者,致股动脉博动摸不到时,穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2~3cm处,穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。步骤：右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上〔很重要〕，针体与皮肤成30－45度角。胖人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2－5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10－20度，以确保导丝顺利进入。股静脉穿刺注意点：股静脉穿刺的要点，关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。股静脉的穿刺点旁开股动脉0.5cm即可，如旁开1cm，有时易导致股静脉在穿刺点近动脉侧，如此进针易穿到动脉。小腿是否成90度并不关键，如遇到肥胖者或体位不理想者，适当加大一些穿刺的角度或把穿刺点更靠近腹股沟韧带一点可能会好一些。穿刺点下方的硬节可能为误穿股动脉后出现的渗血所致,不要再在此处反复穿刺。股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动肪卡在中间，然后沿中指〔股动脉内侧〕指尖穿刺，一般一针见血。谢谢！
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