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特殊使用级抗菌药物应用申请表

特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表 □替加环素□舒巴坦□头抱吡肟□头抱匹罗□头抱噻肟/舒巴坦□头抱哌酮/他唑巴坦□氨曲南□美罗培南□亚胺培南/西司他丁□帕尼培南/倍他米隆□比阿培南□厄他培南□洛美沙星□氟罗沙星□吉米沙星□帕珠沙星□万古霉素□去甲万古霉素□替考拉宁□粘菌素（注射）□多粘菌素B□夫西地酸□利奈唑胺□达托霉素□两性霉素B（脂质体）□伏立康唑（注射）□伊曲康唑□卡泊芬净□米卡芬净申请药品请在药品名称前打科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：年月日入院主要诊断：1、用药目的：预防性口治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）2、用药规格每日剂量用药时间（天）3、感染诊断或可能感染诊断：4、是否已送病原学检查：是口否口5、是否已有细菌培养及药敏结果：否口是口请填写病原菌6、所申请药物是否对该病原菌敏感是口否口7、住院期间已使用抗菌药物①②③申请原因申请医师：科主任或副主任医师以上签名申请时间：年月日抗菌药物临床应用专家会诊意见：签名（至少3人）：药事管理与药物治疗学副主任以上委员审核意见:签名:注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。2、本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科

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