工伤保险待遇
申请表
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姓名性别社会保障号单位名称联系人联系电话工伤部位工伤时间工伤认定书编号认定申请时间认定时间工伤鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费口发票张数，总金额元统筹地外就医食宿费口一次性伤残补助金口鉴定费口一次性工亡补助金口丧葬补金口一次性医疗补助金口辅助器具费口伤残津贴口生活护理费口是否父通事故或第二方责任事故是口含口伤残津贴及生单位口活护理费?待遇:（选个人口户名发放方式账号择个人发放请填写详细账户信息）开户行结果发送方式（勾选）手机号：（必填）短信发送口网上自助查询口邮寄送达口（请填写邮寄地址）所在单位意见（章）月日经办机构受理意见经办人：年月曰填
表
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说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）。涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）。（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供）；3、劳动能力鉴定结论（包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）。（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供）。（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。（五）一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）；2、工亡职工死亡证明复印件1份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供）（非必要）。三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册（由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供）和劳动
合同
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原件1（非必要）；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明（非必要）。
浙公网安备 33021202002483