腹部肿瘤大肠癌汇总

第8章大肠癌新疆医科大学附属肿瘤医院张瑾熔概述 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，其发病率以经济发达的欧美国家居高，居恶性肿瘤的第3位。美国2006年统计资料指出，大肠癌占该国恶性肿瘤死亡的第2位。我国为第4位。从近年流行趋势来看，世界范围内发病患者数在逐年上升。在我国，随着人们生活方式的改变，发病患者数也在增加，尤其是在一些发达城市或地区，大肠癌的发病率已上升至第2位或第3位。 大肠癌的发病部位按发生率高低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，我国大肠癌的发病以直肠癌常见。病因流行病学研究发现，大肠癌的发病高发区，在我国以东南沿海地区为主，可能与环境因素有关；大肠癌发病与个人生活习惯、饮食方式关系亦很密切，其确切病因尚不清楚，有关发病因素可归纳如下： 1．高脂肪低纤维素饮食； 2．大肠腺瘤性息肉； 3．遗传因素； 4．大肠炎症； 5．其他因素血吸虫病、盆腔照射、环境因素(如土壤中缺钼)、吸烟等。病理 (一)部位分布直肠占60％～70％，乙状结肠12％~14％，降结肠3％左右，脾曲0.6％～3％，横结肠2％～4％，肝曲0.7％～3％，升结肠2％～13％，盲肠4％~10％。 (二)大体分型 1．早期大肠癌分为息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴溃疡型。 2．中晚期大肠癌 (1)隆起型； (2)溃疡型：①局限溃疡型；②浸润溃疡型； (3)浸润型； (4)胶样型。 (三)组织学类型 1．乳头状腺瘤； 2．管状腺癌； 3．黏液腺癌； 4．印戒细胞癌； 5．未分化癌； 6．腺鳞癌瘤； 7．鳞状细胞癌。转移播散途径1．直接浸润大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官。2．种植播散 (1)腹膜面；(2)肠腔内；(3)医源性。3．淋巴道转移4．血道转移分期根据美国癌症联合会(AJCC，1988)与国际抗癌联盟(UICC，1987)即AJCC／UICC大肠癌TNM分期。 T---原发肿瘤 Tx原发肿瘤不能确定； T0在切除标本中未发现原发肿瘤； Tis原位癌； T1癌灶侵犯至黏膜下层； T2癌灶侵犯肌层； T3癌穿透肌层与浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织； T4穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官。 N---区域淋巴结 Nx区域淋巴结转移不能确定 N0无区域性淋巴结转移 N1有1～3个淋巴结转移 N24个或4个以上淋巴结转移 N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移 M---远处转移 Mx远处转移不能确定 M0无远处转移 M1有远处转移 大肠癌的临床分期 0期TisN0M0 I期TlN0M0T2N0M0 Ⅱ期T3N0M0 Ⅱ期T4N0M0 Ⅲ期任何TN1M0 Ⅲ期任何TN2、N3M0 Ⅳ期任何T任何NM1 2．Dukes分期 DukesA期癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移； DukesB期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围，但无淋巴结转移； DukesC期癌灶伴有淋巴结转移： C1期癌灶邻近淋巴结转移； C2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移； DukesD期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。临床表现大肠癌起病隐匿，早期大肠癌患者在临床上可毫无症状，随着病程发展，病灶不断增大，产生一系列的常见症状。 1．排便习惯与粪便性状改变； 2．腹痛； 3．腹部肿块； 4．直肠肿块； 5．全身情况可有贫血、低热。晚期病人有进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。 并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血或穿孔、化脓性腹膜炎、结肠周围脓肿、直肠膀胱瘘等。诊断 大肠癌诊断可按下述程序进行：临床表现，直肠指诊，B超检查，结肠镜检，其他检查方法。常用的有纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理组织确诊，能够直接为手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的确定提供可靠的依据。 钡剂灌肠法X线片检查；CT、MRI、PET-CT可以用于了解局部病变侵犯情况和有无远处转移。肠镜进镜5cm肿物生长，长度约5厘米。质脆，触之出血直肠管腔狭窄，突破浆膜，周围筋膜、左侧精囊腺受累，盆腔淋巴结肿大治疗原则 (一)结肠癌手术治疗 1．结肠癌的根治性手术结肠癌根治术的原则是癌肿的整块切除与所属淋巴结的彻底清扫。 (1)癌肿所在肠袢的切除范围1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、肝曲的癌肿；2)横结肠切除术：适用于横结肠癌；3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；4)乙状结肠癌的根治切除术； (2)区域淋巴结清扫范围：包括边缘淋巴结，中间淋巴结和主淋巴结。结肠癌根治术就是彻底清除这三组淋巴结，行根3清扫术。 2．结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率分别为80%、65%、30%。 (二)直肠癌手术治疗 1．局部切除术适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。 2．腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 3．经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon手术)适用于距齿状线5cm以上的直肠癌， 4．经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术适用病人一般情况差不能耐受Miles手术或不宜行Dixon手术的病人。 直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。(三)化学治疗 1．术后辅助化疗 0期术后定期复查，不需辅助化疗。 I期术后一般不需辅助化疗。 Ⅱ期一般不推荐术后辅助化疗，但有下列全身复发高危因素之一者需行术后辅助化疗： (1)T4(ⅡB期)；(2)术前有穿孔。 (3)术前有肠梗阻；(4)低分化癌。 (5)脉管侵犯(瘤栓)。(6)送检淋巴结数目<12个。 Ⅲ期：推荐术后辅助化疗，术后辅助化疗时间一般为6个周期，可用5-FU／CF，卡培他滨或FOLFOX方案。 2．晚期大肠癌的化疗 大肠癌化疗推荐以氟尿嘧啶(5-Fu)为基础的联合用药 近年临床用于治疗大肠癌新的化疗药物有： (1)奥沙利铂(oxa1iplatin，LOHP)： (2)伊立替康(Irinotecan，CPT-11)： (3)卡培他滨(Capecitabine)：(四)放射治疗 直肠癌放疗的指征：T3～4或N+的直肠癌均应行术前或术后同步放化疗或放射治疗。1．术前放疗 可提高切除率、保肛率及生存率，同时减少局部复发。 (1)设野：取盆腔前、后二野对穿照射，分大小野，小野：上界位于骶1上缘水平，下界在肛缘水平，两侧达小骨盆壁；大野：除上述小野范围外，包括腹主动脉旁和肠系膜下动脉根部淋巴结。照射野呈凸字形或倒“T”字形。 (2)剂量：短程高强度放疗：采用大分割短程放疗25Gy／5f，一周后手术。放射治疗 (3)常规分割放疗：总量45～50，4Gy／5～6周，对于耐受者可联合化疗4～6周后手术。 (4)非常规分割放疗：如北京市肿瘤医院采用30Gy／10次／2周，放疗期间联合或不联合化疗，放疗后1～2周手术。 (5)放疗反应：全身反应有乏力、恶心、呕吐、白细胞下降，多不严重，仅需对症处理。少数反应严重者需暂停放疗，予以补液支持，等好转后继续放疗，局部反应主要指小肠、膀胱的反应。放射治疗 2.术中放疗术中发现不能切除的肿块，或明确有肿瘤残余的“高危险区’’，给予术中15～17Gy，并发症轻。 3.术后放疗适应证有手术标本病理检查已有淋巴结转移者；癌已明显浸润到肠壁外者；手术时盆腔内有无法切除的残留病灶 (1)方法：术后1～2个月会阴部创口完全愈合后开始。一般认为45～50Gy／4.5～5周的量放疗已可根治90％的亚临床灶，对术中肉眼见有癌残留的病人，再缩野加10～15Gy，使癌残留区的肿瘤量达60Gy左右。 (2)效果：术后放疗可使原来局部复发危险陛高的病人局部复发明显减少，治愈率随之有较明显上升，因而近年来术后放疗已日益引起人们重视。放射治疗 4．单纯放疗直肠癌病人中，无法耐受手术者、手术探查无法切除者、术后复发转移者，放疗是常用的治疗方法。一般以盆腔前、后二野照射，40～50Gy／4～5周，体弱者酌减。根治性放疗应以外放疗为主45～50Gy后，可行后装治疗补量达70Gy，治疗中要注意肠壁穿孔情况。直肠癌的三维适形放疗靶向治疗(五)分子靶向治疗主要可以归纳为五个方面： ①针对EGFR通道的靶向治疗； ②针对VEGF通道的靶向治疗； ③RAS信号通道的靶向治疗； ④基质金属蛋白酶(MMP)抑制剂； ⑤COX-2抑制剂。目前用于大肠癌的EGFR代表药物为西妥昔单抗、帕尼单抗等。 针对VEGF的代表药物有贝伐单抗