冠心病人非心脏手术的麻醉处理 修改

老年冠心病人非心脏手术风险评估和麻醉处理南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科马正良前言前言麻醉学者＞85岁＞65岁2030年，＞65岁人口比例将增加到20%＞85岁人口代表人口增长最快的部分之一医疗保健的花费通常要综合考虑到病人的医疗服务，外科手术，住院治疗，以及管理者和社会的花费。器官功能减退不同年龄段患者器官功能器官储备功能:器官功能的安全界限老年患者心血管系统结缔组织弹性降低窦房结细胞减少，传导性减慢肌细胞死亡，无再生β-受体对刺激的反应性减弱动脉硬化血管顺应性下降心室收缩随年龄增长逐渐减慢心室舒张依赖于高充盈压老年患者心血管系统变化老年患者与心血管系统心肌固有特征外周血管收缩不随年龄增长而减弱静息状态下交感神经系统活性提高交感活性降低时可能导致低血压老年患者与心血管系统55606570YoungEjectionFraction(%)AtRestMaximalExerciseElderlyStrattonetal.Circ.1994;89:1648年龄与收缩：对运动的反应老年患者与心血管系统减少心率、压力的增加减少最大心率增加每搏输出量舒张末期容积增加增加心率的能力降低提高射血分数的能力降低β-受体反应性降低老年患者与心血管系统直接抑制心脏、血管平滑肌去除交感神经张力基础值很高时更明显削弱压力感受器反射麻醉老年患者与心血管系统交感神经的变化来自手术刺激的强弱麻醉深度的可变性患者容量的变化导致血压的不稳定老年患者与心血管系统老年患者心脏较僵硬，所以为保证LV必须提高左房压血容量静脉缓冲不足难以维持左房压老年患者心脏依赖于舒张末期充盈老年患者心脏是容量依赖的舒张末期充盈依赖于左房压力易出现舒张功能障碍0%5%10%15%20%25%<6566-7071-7576-8081-85>85yrsaorticinfrainquinalVascularSurgery–MortalityvsAgeFleisher.AnesthAnalg1999;89:849PercentageofOlderPatientswithDiastolicDysfunction010203040506045-5455-6465-7475orgreaterMildModerateSevere心脏手术麻醉VS非心脏手术麻醉术前准备较充分术后纠正了心血管病变，循环功能可获改善，有利于术后恢复未纠正心血管病变疾病本身可加重循环负担，损害心功能术前病情评估麻醉前评估:病史（心肌缺血）及防治史体格检查（BP/HR/心律）生化检查：Hb、血脂、血糖、心肌酶谱辅助检查:ECG/心超神经精神系统ASA分级Ⅱ级0.27%-0.40%Ⅲ级1.82%-4.30%Ⅳ级7.80%-23.0%Ⅴ级9.40%-50.7%除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。Ⅰ级0.06%-0.08%体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。Ⅵ级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。围手术期死亡率美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为6级：纽约心脏学会心功能评估危险因素评分（Goldman）危险因素评分1术前有充血性心衰体征（如奔马律、颈静脉压↑）11分26个月内发生过心肌梗死10分3室性早搏＞5次/分7分4非窦性心律或房性早博7分5年龄大于70岁5分6急诊手术4分7主动脉瓣显著狭窄3分8胸腹腔或主动脉手术3分9全身情况差3分合计53分Goldman评分法根据分数多少分级Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分死亡病人半数在此级外科手术的风险评估高风险手术(发生率>5%)中风险手术(发生率<5%)低风险手术(发生率<1%)2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南简化归类为：低风险（主要心脏不良事件风险<1%）风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南术前体能状态评估预测围手术期并发症1～4MET仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛4～7MET能上三层楼，平地走6Km/h7MET能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球MET(metabolicequivalent)：所有活动过程中耗氧量之基本单位，静息时基本耗氧量3.5ml/kg/分。心血管危险大幅度增加中等体能有一定发生率表明体能良好，围手术期心血管事件发生率低2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement肌钙蛋白与围术期心肌缺血风险一项由40,000例接受非心脏手术的住院患者组成的大型国际前瞻性队列研究，主要对患者术后发生的严重并发症进行评估。分组肌钙蛋白值30天死亡发生率1≦0.01ng/ml1.0%20.02ng/ml4.0%30.03-0.29ng/ml4.0%4≧0.3ng/ml16.9％肌钙蛋白与围术期心肌缺血风险患者的死亡率独立相关的肌钙蛋白值也揭示了各个不同峰值平均死亡时间：肌钙蛋白值（ng/ml）平均死亡时间（天）IQR（四分位距）（天）0.0213.58.5-200.03〜0.299.03.5-16≧0.306.51.5-15老年冠心病麻醉管理建议最得心应手的方法和药物最小影响生理功能的方法和药物最少的药物最小的剂量最好的效果（平衡麻醉）在个人的认知范围内老年冠心病麻醉管理建议4ABC非心脏手术患者腹主动脉手术患者髋骨骨折的患者使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。用椎管内麻醉可有效缓解术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生（IIa，B）。围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。麻醉及术中管理（2014ACC/AHA）麻醉技术和麻醉药物的选择ABC非心脏手术期间非心脏手术的患者急性严重的心功能障碍期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。行紧急非心脏手术时，可考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。麻醉及术中管理（2014ACC/AHA）术中管理麻醉及术中管理（2014ACC/AHA）当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。不推荐常规用肺动脉导管，即对风险升高的患者（III，A）对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。麻醉及术中管理（2014ACC/AHA）围手术期心肌梗死的监测和治疗有心肌缺血或梗死症状和体征，推荐检测肌钙蛋白(I，A）有心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。无心肌缺血或梗死(心律失常)的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定(IIb，B)无心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。麻醉选择（2014年ESC/ESA）应给与心脏高危及手术高危患者目标导向治疗。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率。避免术中低血压（平均动脉压＜60mmHg）累计时间超过30分钟。若无禁忌症，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。Ⅱa，BⅡb，B对于高危患者，可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，提高风险分层水平。避免使用非甾体抗炎药（特别是COX-2抑制剂）作为IHD或卒中患者一线镇痛药物。冠心病人术前检查1．12导联心电图，Holter、胸部X线，超声心动图。2．运动试验?放射性核素检查?3．生化检查：各种心肌损伤标志性蛋白、酶，常规检查4．临床症状、体征？老年冠心患者非心脏手术患者术前病情评估和干预意见麻醉中监测ECG监测：特别注意ST段的改变呼吸和血流动力学监测：常规监测+加强监测。心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（RPP），正常＜12000。麻醉深度监测肌松监测麻醉前准备要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备。调整心血管治疗用药(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)，注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素，(HR↑、LVEDV↑、冠脉灌注压↓)(Hb、PaO2等有关)适当减少心室壁张力、心率和心肌收缩力。麻醉前用药询问有无青光眼病史或前列腺肥大史。消除焦虑紧张，避免呼吸、循环抑制。针对心血管病特点的用药。围麻醉期处理麻醉方法及药物选择围术期监测指标3S原则麻醉方法及药物选择全身麻醉区域麻醉神经阻滞或椎管内麻醉根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。3S原则Slow诱导速度慢Smooth血流动力学平稳Slight动作轻柔麻醉处理体位入手术间面罩吸氧开放静脉麻醉中监测ECG监测：特别注意ST段的改变。血流动力学监测：常规监测+加强监测。心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（RPP），正常＜12000。呼吸监测麻醉深度监测肌松监测麻醉注意事项全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应。±20%???各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧，维持合适二氧化碳水平。麻醉注意事项输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。避免和及时处理心律失常。不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。加强监测、及时处理老年冠心病病人非心脏手术麻醉操作流程(建议)老年冠心病患者非心脏手术麻醉的优化策略总体流程图病例分析一患者，女，84岁。拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。既往有高血压史，长期口服抗高血压药，EF61%，ECG示V1~V3ST-T改变。2年前曾行冠脉支架植入术。余无特殊。麻醉经过入室头高位，吸氧，静脉穿刺咪达唑仑1mg诱导气管插管动静脉穿刺麻醉维持：静吸复合全身麻醉手术前加深麻醉术中监测、处理（见麻醉记录单）多巴胺：4μg病例分析二病历资料•患者，女年龄：94岁，2015年2月28日11时10分因“不慎摔伤致右髋部疼痛伴活动受限一天”入院，入院诊断：1.右股骨颈骨折，2.左股骨粗隆间骨折内固定术后，3.高血压病，冠心病？4.心房颤动，5.腔隙性脑梗塞，6.慢性支气管炎。病历摘要既往有左股骨粗隆间骨折病史，有高血压、冠心病史，自服地高辛和单硝酸异山梨酯。房颤病史，慢性支气管炎30年病史，自服氨茶碱，腔隙性脑梗塞病史；自述无糖尿病史，肝炎史，结核史，否认药物、食物过敏。一般情况，P95次/分,R18次/分,BP165/79mmHgD二聚体8.81心电图提示心房颤动,平均心室率99bpm。心脏彩超提示EF56%，左、右心室增大，中度三尖瓣返流，二尖瓣轻中度反流，肺动脉瓣轻度反流，轻度肺动脉高压。术前准备和处理入院后，术前予以硝苯地平控释片（拜新同）降压治疗，1片口服qd；利伐沙班片（拜瑞妥）抗凝治疗1片口服qd。麻醉手术经过麻醉选择和管理：蛛网膜下腔神经阻滞，重比重布比卡因10mg，效果满意。手术历时1小时15分钟。术中出血量300ml，尿量400ml，术中输代血浆500ml，晶体1000ml。马正良13611586781mazhengliang1964@nju.edu.cn