肱骨近端骨折分型及治疗外二科韩增高.背景肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10%【Baron,1996】。.肱骨近端血供特点肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓形动脉。另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。.肱骨近端解剖特点.肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型，移位>1cm或成角>45°,否则不能认为是移位骨块。.肱骨近端骨折Neer分型要素：部位骨折关系：数目1、2、3、4距离：1cm是否移位：成角：45°.肱骨近端骨折Neer分型肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位＞1cm或成角＞45°则定义为一个骨折块。否侧不能认为是移位骨块。.肱骨近端骨折Neer分型根据四部分的关系分为：未移位骨折（一部分骨折）二部分骨折三部分骨折：坏死率17%～38%四部分骨折：坏死率33%～56%肱骨头劈裂骨折.肱骨近端骨折Neer分型根据骨折部位分为：Ⅰ型：未移位骨折Ⅱ型：解剖颈骨折Ⅲ型：外科颈骨折Ⅳ型：大结节骨折Ⅴ型：小结节移位骨折Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位.肱骨近端骨折Neer分型.肱骨近端骨折Neer分型未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜1cm或成角＜45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折.肱骨近端骨折Neer分型二部分骨折外科颈骨折解剖颈骨折单纯大结节骨折单纯小结节骨折.肱骨近端骨折Neer分型三部分骨折外科颈骨折大结节骨折外科颈骨折小结节骨折.肱骨近端骨折Neer分型四部分骨折骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。为肱骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。肱骨头劈裂骨折.肱骨近端骨折AO分型.肱骨近端骨折治疗一、保守治疗适用于1、单纯大结节，移位＜1cm或成角＜45°2、单纯外科颈骨折，成角＜45°，易于复位复位后可以采用人字石膏固定复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动.肱骨近端骨折治疗二、手术治疗适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）人工关节置换（半肩置换或反肩置换）.肱骨近端骨折治疗二部分骨折（单纯大结节骨折）1、如大结节移位＜5mm，可考虑闭合复位后石膏固定；2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位；如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要。.肱骨近端骨折治疗二部分骨折（外科颈骨折）如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗.肱骨近端骨折治疗四部分骨折手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高肩关节置换.肱骨近端骨折内植物趋势StefaanNijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则.手术方式一、经皮穿针内固定：适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。.该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。并发症：畸形愈合（28%）固定针移位或松动针道感染肱骨头坏死神经血管损伤.二、锁定钢板内固定.手术体位：沙滩椅位.手术入路：1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。---黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社，2004.549-563.2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。----杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（2）：402-403.钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方4-6mm。.容易犯的错误过分显露骨折端破坏骨折块的血供；肱骨头骨折块复位不佳；钢板位置太高，导致肩峰撞击；钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合；钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激㘃肱二头肌长头腱；最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；.锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质；锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂；骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm
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皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。.三、髓内钉固定优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。适应症移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌症稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折；存在严重基础疾病，局部软组织感染。.Multiloc髓内钉Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现，Multiloc髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低于使用锁定钢板。.四、肩关节置换适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。....术后康复.小结肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是唯一选择；髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多；对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。.谢谢！.
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