NForce取石网篮联合钬激光治疗输尿管结石71例 NForce取石网篮联合钬激光治疗输尿管结石71例 刘俊强，丁 俊，孙建鸣，朱旭明输尿管结石是泌尿系统常见疾病之一，输尿管镜碎石已被广泛应用。但是，碎石逃逸往往需要进一步补救，增加患者痛苦和经济负担。因此，术中采用结石封堵装置预防结石逃逸至关重要。本研究评价NForce取石网篮在输尿管镜钬激光碎石术中的应用效果。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾分析2018-06至2020-07我院收治的输尿管镜碎石联合NForce取石网篮治疗71例患者的临床资料。其中，男5...
刘俊强，丁 俊，孙建鸣，朱旭明
输尿管结石是泌尿系统常见疾病之一，输尿管镜碎石已被广泛应用。但是，碎石逃逸往往需要进一步补救，增加患者痛苦和经济负担。因此，术中采用结石封堵装置预防结石逃逸至关重要。本研究评价NForce取石网篮在输尿管镜钬激光碎石术中的应用效果。
1.1 临床资料 回顾分析2018-06至2020-07我院收治的输尿管镜碎石联合NForce取石网篮治疗71例患者的临床资料。其中，男57例，女14例，平均(45.80±11.99)岁，BMI(25.12±3.58)kg/m。所有患者术前均行泌尿系CT检查，根据CT检查测量结石长径(13.05±4.30)mm，横径(5.38±3.67)mm，计算结石表面积=长(l)×宽(w)×π(3.14)×0.25，为(66.86±60.04)mm。通过CT测量肾盂扩张(11.10±5.05)mm，结石近端与肾盂距离(103.76±77.45)mm。根据影像学检查结石的位置分为上、中、下段结石(第4腰椎水平、骶髂关节下缘)，其中输尿管上段结石37例(52.1%)，中段结石8例(11.3%)，下段结石26例(36.6%)。存在输尿管息肉的11例(15.5%)。所有患者均为住院患者，排除手术禁忌证，签署手术风险知情同意书。
1.2 手术方法 NForce取石网篮(美国 COOK公司)为三条镍钛合金的金属丝形成的三角网状结构，更粗的Delta Wire网丝结合镍钛合金特性使网篮的径向力增加，其设计带有头端装置，能保证在通过结石嵌顿处输尿管的狭小间隙时避免结石移位。采用STORZ F8/9.8输尿管镜进镜，人工手控灌注生理盐水保持术野清晰，灌注过程中控制进水量及进水速度，采取头高脚低位。所有患者均使用合肥大族365 μm钬激光光纤，设置参数(能量1.0～1.5 J，频率15～30 Hz)，术中将结石粉碎至直径37.5 ℃定义为发热。复查KUB显示残石径线
所有71例患者均顺利完成手术，无肾周血肿、输尿管撕脱、断裂等并发症。一期结石清除率为93.0%(66/71)，术后影像学复查提示结石残留者给予补救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，其中ESWL 3例(4.2%)，因结石逃逸至肾脏内二期行RIRS 2例(2.8%)。术后出现发热4例(T>37.4 ℃)(5.6%)，经过抗感染治疗后感染控制，未出现尿脓毒血症；输尿管穿孔2例(2.8%)，镍钛合金丝断裂2例(2.8%)。术后网丝断裂者1例因伴有输尿管狭窄，行经腰输尿管切开异物取出术；网丝断裂时网篮位于输尿管中段，且输尿管无明显狭窄1例，行输尿管镜下异物钳夹闭取出术(图1)。术后留置双J管2个月，后期行尿路造影检查未出现输尿管狭窄。
输尿管镜碎石术是常用手术方式，随着医疗设备的不断发展和碎石技术的不断进步，这项技术已逐渐普及。与传统的开放手术方式相比，输尿管镜碎石术具有微创、安全、有效、可重复操作的特点，已成为一线治疗方法。然而，影响输尿管镜碎石成功率的因素有很多，较为重要的如结石清除率及围术期并发症。国内外学者发现，输尿管上段结石伴近端扩张者结石逃逸率可达17%～40%，而输尿管下段结石逃逸率可达3%～15%。尽管早期尝试采用头高脚低体位、降低术中灌注压力及术中利尿等可降低结石逃逸率，但部分患者病程短、结石小、结石近端输尿管扩张明显，以及术中灌注压力高等影响，结石或者碎石容易逃逸至肾盂且进一步聚合成较大结石或石街，导致血尿、泌尿系感染及肾绞痛，不仅增加患者痛苦，也增高二次手术的概率。鉴于此，许多封堵辅助装置被应用于输尿管镜碎石术，以减少术中结石逃逸，提高结石清除率。
本研究NForce联合输尿管镜钬激光碎石的一期碎石成功率达93.0%，结石清除率与李小华等报道的95.4%相近。NForce取石网篮未打开前为带有头端的导丝状结构，可以较容易地通过结石与输尿管壁之间狭小的间隙，减少对结石的干扰。穿过结石后打开网篮三角网状结构，可以将结石拦截在网篮内，从而有利于结石进一步“粉末化”，提高结石清除率。本组71例采用NForce取石网篮固定或阻拦结石后均取得良好效果。结石逃逸至肾盂5例，其主要原因是：(1)部分患者结石较大，最大结石径线达27.97 mm；(2)部分结石距离肾盂较近，肾盂扩张明显，进镜后结石已逃逸至肾脏。术后通过补救措施行ESWL或RIRS，后期复查未见结石残留。
本研究中出现金属丝断裂2例，输尿管穿孔2例。出现金属丝断裂后，近端可缩进鞘管内，但由于金属丝较硬，远端可形成轮辐状(图1 A)，不易退出输尿管，用力牵拉容易导致输尿管损伤。金属丝断裂2例中输尿管无明显狭窄者1例，在内镜下使用异物钳取出。内镜下行NForce网篮取出首先使用剪刀剪断手柄处鞘芯及鞘管，退出输尿管镜，助手固定网篮，避免牵拉导致输尿管二次损伤；在输尿管足够粗的前提下，输尿管镜再次进镜输尿管内至网篮断裂处，输尿管操作孔内置入异物钳，夹住远端断裂的金属端(图1 B)，助手拿住体外的取石网篮，与术者同步向外牵拉，将取石网篮取出体外。取出金属网篮后，输尿管内留置双J管2个月。我们发现，出现取石网篮金属丝断裂的原因多由于结石较大、输尿管完全梗阻、术中视野不清晰、钬激光碎石时击中金属丝等。对于出现输尿管穿孔的原因，一方面因为结石较大导致输尿管完全梗阻，结石嵌顿处及结石近端输尿管扩张，且部分有输尿管息肉形成；另一方面因为NForce取石网篮带有头端装置，且较硬，且打开后呈三角网状仍较硬在通过输尿管壁与结石之间的狭小空隙，或者弯曲的输尿管时，亦因操作不当易穿破输尿管壁，导致输尿管穿孔。
我们的体会：(1)术前检查NForce取石网篮能否呈伞状完全展开，使用中完全收拢，以较小的直径通过结石嵌顿处，避免结石逃逸；(2)NForce取石网篮较硬，且带有头端装置，术中如遇到输尿管狭窄将结石及网篮嵌顿，不可暴力牵拉网篮，可增加输尿管内灌注，保持视野清晰，钬激光将结石击成碎块后再用网篮取出；(3)若结石完全梗阻或息肉包裹结石，先激光打击结石边缘，形成通道后网篮通过嵌顿处，术中尽量保持视野清晰，避免钬激光击中金属网篮；(4)若结石患者位置较高，结石梗阻较久，近端输尿管及肾盂扩张明显，建议将结石推进肾盂内，暂避免使用取石网篮，钬激光将结石碎块化后，使用网篮将结石取至膀胱内；(5)若已出现取石网篮镍钛合金金属丝断裂，可先行输尿管镜下异物取出术，对存在输尿管狭窄者，则应经腰输尿管切开取异物。国内有学者指出，一个实效的取石网篮要具有以下重要特点：一是直径要细，可通过输尿管操作孔，不影响灌注，从而不影响手术视野；二是金属丝不易断裂且头端要细，容易通过结石嵌顿处；三是操作简单，便于开合，方便堵石、取石。
总之，对输尿管结石治疗，采用NForce取石网篮联合输尿管镜钬激光碎石效果显著，安全性高，是处理输尿管结石的可靠手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。
-全文完-
浙公网安备 33021202002483