成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请
表
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表号:成医险表6本人申请社保编码 姓名 性别 年龄 单位编码 单位名称 医疗机构名称成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020)申请病种 医疗机构意见疾病诊断糖尿病本人签字年月日医生签章(公章)年月日医疗机构签章(公章)年月日诊疗及药品项目编码诊疗及药品项目名称用法用量周期 医保经办机构意见凭处方报销3个月内在核准的定点医疗机构(年月日至年月日)治疗与糖尿病相关的39种费用(注意:以打√的项目为准)属于基本医疗报销范围内的,且报销费用以审核为准;属于自费的项目,费用自理;审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请,并到医保局审核,3个月期满后请及时办理结算,如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15天,超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意:申请表是重要的报销凭证,请注意保管,丢失了不能进行报销!!!!签名 联系电话 备注年月日