第18章 利尿药
定义:利尿药(diuretics)是作用于肾脏,增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。
按效能分类:
呋塞米
高效利尿药 依他尼酸
布美他尼
中效利尿药 噻嗪类
氯噻酮 螺内酯
保钾利尿药 氨苯蝶啶
低效利尿药 阿米洛利
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。
思考与讨论
1、利尿药的分类、代
表
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药、作用部位及机制、主要的临床应用?
2、各类利尿药对血钾有何影响?
3、高效利尿药的主要不良反应?
第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础
肾 脏 解 剖 图
肾小球滤过
肾脏泌尿生理及利尿药作用部位
第二节 影响电解质转运的利尿药
一、高效能利尿药
呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸)
依他尼酸(etacrynic acid,利尿酸)
布美他尼(bumetanide)
托拉塞米(torasemide)
化学结构不同,但药理特性相似。
【药动学】
1、起效快,维持时间短
2、血浆蛋白结合率高达95%
3、排泄
通过近曲小管有机酸转运机制分泌或肾小球滤过,以原形从尿中排出。约1/3经胆汁排泄,反复给药不易在体内蓄积。
4、药物消除半衰期受肾功能影响。
呋塞米
【药理作用】
1、利尿作用
作用特点:
(1)利尿作用强大、迅速、短暂
(2)尿中电解质排泄增多
(3)利尿强度与剂量有关,但有效量个体差异大
作用部位:髓袢升支粗段的皮质部和髓质部
作用机制:特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位,抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。
2、扩张血管作用
扩张肾血管,增加肾血流量,改善肾皮质血流分布;扩张容量血管和阻力血管,降低心脏前后负荷,进而改善心脏做功,增加利尿作用。
【临床应用】
1、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿
2、其它严重水肿: 心性水肿
肝性水肿
肾性水肿
3、急慢性肾功能衰竭
4、高钙血症
5、高血压
6、急性药物中毒
【不良反应】
1.水与电解质紊乱
2.耳毒性
3.高尿酸血症
4.胃肠道反应
5.其他
常为过度利尿所引起,表现为低血容量、低血钾、低血钠、低镁、低氯碱血症等。
剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。布美他尼的耳毒性小。
恶心、呕吐、上腹部不适,大剂量时尚可出现胃肠出血。
偶见过敏反应如皮疹、剥脱性皮炎、急性间质性肾炎、渗透性肾病.久用引起血脂和血糖升高.
近曲小管重吸收增加;与尿酸竞争排泄机制
【药物相互应用】
避免与氨基苷类抗生素和第一、二代头孢菌素等具有耳毒性的药物合用,两者产生协同作用,可增加耳毒性。
双香豆素、华法林、水合氯醛等血浆蛋白结合率高抗凝血药物,与其竞争血浆蛋白,增加药物的毒性。
与非甾类抗炎药合用,可以干扰利尿药的作用。
交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。
二、中效能利尿药
噻嗪类(thiazides)是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。
本类药物效能相似,但效价强度可相差千倍。
代表药:氢氯噻嗪
氯噻酮
吲达帕胺
【药动学】
1、吸收:脂溶性高,口服易吸收。
2、排泄:主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。
3、可以通过胎盘,进入乳汁。
噻嗪类
【药理作用】
1.利尿作用
作用部位:髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管近端)
作用机制:抑制Na+-Cl-协同转运系统,减少 NaCl 再吸收。
作用特点:
(1)作用温和而持久
(2)排出大量电解质
2.抗利尿作用
可明显减少尿崩症患者尿量及口渴症状。其机制可能与抑制磷酸二酯酶活性有关。
3.降压作用
是重要的一线抗高血压药物。
降压机制:
用药初期:排钠利尿,减少血容量而降压
长期应用:降低外周阻力
4.血流动力学作用
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可编辑
【临床应用】
1、水肿:是轻、中度水肿的首选药。
对心性水肿疗效好;
肝性水肿有效;
肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。
2、高血压病:一线抗高血压药物。
3、尿崩症:肾性尿崩症和垂体性尿崩症。
4、特发性高尿钙伴有肾结石者
【不良反应】
1.水、电解质紊乱:如低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等,合用留钾利尿药可以预防。
2.高尿酸血症:痛风者慎用。
3.代谢性变化:与剂量有关,可致高血糖、高脂血症,长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。
4.过敏反应:可见皮疹、皮炎,偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用本类药物。
【药物相互作用及禁忌症】
与胺碘酮和洋地黄类合用时,应慎防低血钾引起的不良反应。
肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本类药物的利尿作用,并增加低血钾的发生机会。
对其他类磺胺衍生物过敏者、肝昏迷者、严重肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血症者禁用。
本药是磺胺类中效利尿药,尿钠和氯排泄明显增加,尿钾和镁的增加相对减少。吲达帕胺还可通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。降压作用强、利尿作用弱。
临床上主要用于Ⅰ、Ⅱ期高血压及多种原因所致的轻、中度水肿。
吲达帕胺
三、低效能利尿药
本类药利尿作用弱,不作为首选药。
螺内酯(安体舒通)
保钾利尿药 氨苯喋啶(三氨喋啶)
阿米洛利(氨氯吡咪)
碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺
醋甲唑胺
螺内酯(安体舒通)
人工合成的抗醛固酮药,结构与醛固酮相似。
Spironolactone
【药动学】
口服吸收好,生物利用度大于90%,服药后1天起效,2-4天达最大效应。肝脏灭活。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关,仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用。
螺内酯
利尿机制:竞争醛固酮受体,产生利尿作用。
作用特点:作用弱,起效慢,作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。
临床应用:①用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿;②CHF;③高血压;④低钾血症的预防。
不良反应:高血钾,性激素样副作用,头痛,疲倦、精神紊乱等。
螺内酯
【药物相互作用及禁忌症】
与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。
雌激素、肾上腺皮质激素可减弱螺內酯的利尿作用。
高血钾症者禁用。无尿、肾功能不全、肝功能不全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。
氨苯蝶啶
利尿机制:不同于螺内酯。
作用于远曲小管末端和集合管,阻滞管腔Na+通道,减少Na+的重吸收,继而减少K+的分泌,产生排Na+、利尿、保K+的作用,非竞争性醛固酮药,对肾上腺切除的动物仍有效。
临床应用:用于治疗各种水肿,常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。
不良反应:高血钾症。
【药物相互作用及禁忌症】
氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。
雌激素、肾上腺皮质激素以及促肾上腺激素能可减弱本品的利尿作用。
与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。
严重肝、肾功能不全者、高血钾症者禁用。
常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较
药物 尿电解质的排泄 排钠力 作用部位 作用机制
Na+ K+ Cl- HCO-3
呋塞米
依他尼酸
布美他尼 +++ + ++++ 0 ~23% 髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统
噻嗪类
氯酞酮 ++ + ++ + ~8% 髓袢升枝粗段的皮质部(远曲小管开始部位) 抑制Na+-Cl-共同转运系统
螺内酯
氨苯蝶啶
阿米洛利 + - + 0 ~2% 远曲小管和集合管 竞争醛固酮受体,阻滞Na+通道,抑制NaCl再吸收
乙酰唑胺 + + 0 +++ ~4% 近曲小管 胞内H+形成
第三节 渗透性利尿药
渗透性利尿药(osmotic diuretics)又称脱水药。
包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、甘油果糖等。
特点:①不易从血管透入组织液中;
②易经肾小球滤过;
③不易被肾小管再吸收;
④在体内不被代谢,最终经肾排泄。
一般静脉给药后,使血浆及肾小管管腔液的渗透压升高而产生脱水及利尿作用。
甘露醇
【药理作用】
1、脱水作用
2、利尿作用
【临床作用】
1、脑水肿及青光眼:降低颅内压首选。
2、预防急性肾衰:早期给药,脱水作用可以减轻肾间质水肿;渗透性利尿可以减少水的重吸收,维持足够的尿量,稀释肾小管内有害物质,保护肾小管免于坏死。
甘露醇
【不良反应】
1、水和电解质紊乱最常见。
2、可有接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨麻疹。
3、注射过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。
4、持续大剂量应用还可引起高渗性肾病,可出现水肿、高渗性昏迷等。
【药物相互作用及禁忌症】
1、甘露醇与卡那霉素同用,可增加对第Ⅷ对脑神经的破坏而引起耳聋。
2、急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水者、急性肺水肿或严重肺淤血者、慢性心功能不全者禁用。
山梨醇
是甘露醇的同分异构体,作用与临床应用同甘露醇,进入人体内大部分转化为糖原而失去高渗作用,故在相同浓度和剂量时其疗效较差,但其溶解度较大,可制成较浓溶液(25%),且价格便宜,临床也常用。
高渗葡萄糖
50% 的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用,但因其可部分从血管弥散进入组织中,且易被代谢,故作用弱而不持久。可出现颅内压回升而引起反跳,故一般应与甘露醇交替使用,以巩固疗效。
甘油果糖
甘油果糖注射液是高渗制剂,通过高渗透性脱水,降低颅内压。特点是起效较缓,持续时间较长。临床用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压升高、脑水肿等。
对颅内出血、严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病患者慎用。
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