交通事故人身伤亡损害赔偿调解
书
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第 号
事故时间
事故地点
姓名
性别
年龄
单位或住址
年牌号
保险凭证号
一、事故基本情况:
蒋家荣,陈彬、王勇平、潘高峰、徐成一行五人从毕节大方县办事后回重庆,在渝黔高速息峰县将军桥处发生撞击隔离带而导致蒋家荣、陈彬、王勇平死亡,潘高峰、徐成重伤。当时驾车人是徐成,整个全程为分段接力驾驶,即每人开一段。
二、损害赔偿项目和数额:
未成年的抚养费,父母的赡养费,丧葬费等等所有费用。
经过调解、协商,各方达成一下
意见
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:接受徐成的经济赔偿,不再追究徐成的责任。
各方签字生效后任何一方不履行的,当事人持本处理书和交通事故认定书向人民法院提起民事诉讼。
当事人或代理人签名捺指印:
主持调解人:
(公 章)
时间: