KDIQO指南解读膜性肾病治疗PPT课件

膜性肾病定义是导致成人肾病综合征常见病因之一，病理特点为免疫复合物在肾小球基膜外侧上皮细胞下沉积引起毛细血管基底膜弥漫性增厚，钉突形成。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现多为肾病综合征（80%）或无症状蛋白尿（20%）。预后进展缓慢，部分可以自发缓解，约30-40%患者最终发展为ESRD或死亡。AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-69831.8%68.2%特发性膜性肾病继发性膜性肾病膜性肾病膜性肾病的分类4.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病肿瘤药物感染性疾病轻链沉积病甲状腺癌肠道肿瘤系统性红斑狼疮银屑病混合性结缔组织病类风湿关节炎有机溶剂乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-698继发性膜性肾病的病因分类PLA2R(PhospholipaseA2Receptor)NEnglJMed,2009,361,11-21AdvancesinChronicKidneyDisease2012,19,114-119PLA2R是甘露糖家族的成员之一，是一种跨膜的受体糖蛋白研究表明PLA2R是特发性膜性肾病的主要的目标抗原，同时发现在特发性膜性肾病患者循环内有抗PLA2R自身抗体，而在继发性膜性肾病或其他蛋白尿的肾脏病中无表达PLA2R可能鉴别特发性和继发性膜性肾病膜性肾病KDIQO 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 推荐意见对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查以排除继发性病因（未分级）膜性肾病（MN)的评估特发性膜性肾病的自然病程IMN持续蛋白尿ESRD自发缓解JAmSocNephrol2005,16,1188-119420%完全缓解，10%部分缓解，缓解可发生在病程的18-20月，最新研究平均缓解期为起病后14.7±11.4月，15-30%患者缓解后会出现1次或多次复发。JAmSocNephrol.2010Jan281/31/31/3特发性膜性肾病的自然病程约80%IMN患者表现为肾综，20%表现为非肾综蛋白尿约50%IMN患者在15年内持续缓解非肾综蛋白尿IMN患者中发展至ESRD的以肾综为临床表现约40%IMN患者在10-15年发展为ESRDSeminarsinNephrology,2003,23,324-332膜性肾病的预后危险因素JNephrol2007,20,268-287膜性肾病的预后危险因素低危中危高危AJKD2005,46,1012-1029KI2007,71,841-843膜性肾病KDIQO指南推荐意见IMN患者的选择推荐表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4g/d或维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C）6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR）不低于25～30ml/（min•1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C）建议对于血清肌酐持续＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及肾脏体积明显缩小者，避免使用免疫抑制治疗（未分级）IMN烷化剂糖皮质激素他克莫司环孢素A利妥昔单抗吗替麦考酚酯膜性肾病的免疫抑制治疗糖皮质激素治疗IMN的疗效评价单用糖皮质激素不能提高IMN的总体缓解率和肾脏的长期存活率（GradeA)蛋白缓解率肾存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293烷化剂IMN的疗效评价CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293尿蛋白完全缓解率肾存活率烷化剂治疗IMN的疗效评价烷化剂能显著提高蛋白尿的完全缓解率，未能证实肾脏存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293环磷酰胺vs苯丁酸氮芥治疗IMN的疗效评价尿蛋白完全缓解率不良反应环磷酰胺在蛋白尿的缓解方面与苯丁酸氮芥相当，但其不良反应少，因此环磷酰胺以替代苯丁酸氮芥，成为治疗IMN的主要药物CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293环磷酰胺治疗IMN的疗效评价IMN对照组53试验组511.steroid:甲强龙1g/dX3d,强的松0.5mg/kg/dx27d,第1，3，5个月2.CP口服2mg/kg/d，第2，4，6个月随访10.5-12yr随机限盐、利尿、抗高血压药物对照组失访7个实验组失访4个共93个完成试验JAmSocNephrol2007,18,1899-1904激素/烷化剂治疗方案（Ponticelli方案）蛋白尿完全缓解率激素+CTX糖皮质激素和环磷酰胺交替应用6个月可以诱导缓解，减少蛋白尿，延缓肾功不全的发生*P<0.05#P<0.01激素+CTXeGFRJAmSocNephrol,2007,18,1899-1904环磷酰胺治疗IMN的疗效评价IMN合并血肌酐>135umol/l口服环磷酰胺1.5-2mg/kg/d,12m静脉甲泼尼龙1g，3d，at1，3，5m口服强的松0.5mg/kg/48h,6m随访51月环磷酰胺治疗IMN的疗效评价CTX联合糖皮质激素能提高IMN合并肾功能不全患者的蛋白尿缓解率与历史对照相比，治疗组能显著提高肾脏存活率5年蛋白尿部分缓解累计率为92%，蛋白尿完全缓解率为36%5年累计复发率为28%霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价纳入IMN46名患者随机36名MMFgroup(19)2g/dcontrolgroup(17)supporttreatment随访12个月AmericanJournalofKidneyDisease2008,52,699-705霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价完全缓解部分缓解单用霉酚酸酯不能显著提高蛋白尿的早期缓解率，亦不能降低蛋白尿P>0.5P>0.5P>0.5霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价AmericanJournalofKidneyDiseases，2007，50,248-256CP组32例MMF组32例甲强龙1g,ivgttm1,3,5,分别应用三天强的松隔日0.5mg/kgx6m,逐渐减量至5mg/wkMMF1gbidCP1.5mg/kg/d随访12mIMN霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价MMF联合MP方案对IMN合并NS的早期缓解率并不优于CTX+MP，且复发率较高作者来源给药方案疗效安全性DussolBetalAmJKidneyDis2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR：6M：6.7%12M：6.7%PR：6M：26.7%12M：40%贫血：13.3%对照组(n=17)：ACEICR：6M：012M：13.3%PR：6M：18.4%12M：30.5%贫血：6.7%ChanTMetalNephrology(Carlton)2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素总缓解率：63.6%复发：28.6%对照组(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M总缓解率：66.7%复发：16.7%霉酚酸酯治疗IMN的疗效评价MMF单药治疗似乎是无效的小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当Nephrology2007,12(6):576-81AmJKidneyDis2008,52(4):699-705膜性肾病KDIQO指南推荐意见IMN的初始治疗初始治疗包括为期6个月的治疗，隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂（1B）。建议选择环磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。至少坚持初始治疗方案6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）。仅在患者无严重蛋白尿（>15g/l）而出现肾功能快速进展（1-2个月内血肌酐翻倍）时重复肾活检。（未分级）根据病人的年龄和eGFR调整环磷酰胺和苯丁酸氮芥的剂量。（未分级）我们认为持续（非周期性的）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时。（2C）不推荐或者不建议使用的初始治疗方案不推荐使用糖皮质激素单一疗法。（1B）不建议使用吗替麦考酚酯（MMF）单一疗法。（2C）环孢素A治疗IMN的疗效评价尿蛋白完全缓解率肾存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293环孢素A不能提高IMN患者蛋白尿缓解率，也不能提高肾脏的存活率环孢素A治疗IMN的疗效评价随机单盲对照开放性研究纳入51名激素抵抗的IMN患者试验组Pred+CsA对照组Pred+安慰剂干预26周，随访78周该研究指出与单用Pred相比，CsA+Pred有助于提高IMN患者的蛋白尿的缓解率，但复发率较高。KidneyInternational2001,59,1484-1490环孢素A治疗IMN的疗效评价病例对照研究纳入77名IMN患者CsA+MPCTX+MP随访48个月与烷化剂+MP比较，CsA+MP有助于提高IMN患者的总体缓解率，但复发率较高。AmJNephrol2007,27,226-231他克莫司治疗IMN的疗效评价队列研究:纳入24名IMN干预：强的松0.5mg/kg/dX1M,然后逐渐减量随访第6个月减量至7.5mg/dFK5060.5mg/kg/d，血药浓度7-9ng/mlMMF0.5bid(2-4mg/l)9月（尿蛋白>1g/d)随访：23月NephrolDialTransplant2007,22:3196-3201他克莫司治疗IMN的疗效评价该研究证实他克莫司能显著提高IMN合并NS患者蛋白尿缓解率，但停药后复发率较高，即使联合MMF复发率仍较高。他克莫司治疗IMN的疗效评价开放性的随机对照研究治疗组：25名IMN患者，他克莫司0.05mg/kg/d,治疗12个月。对照组：23名IMN患者，支持治疗随访：30月KidneyInternational2007,71,924-930他克莫司治疗IMN的疗效评价他克莫司组94%对照组35%该研究指出他克莫司能显著提高IMN合并NS患者的临床缓解率，但停药后复发率高膜性肾病KDIQO指南推荐意见IMN的初始替代治疗对未选择上述治疗方案或有禁忌证的符合初始治疗标准的患者，推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月。（1C）　若CNI治疗6个月未获得完全或部分缓解，建议停止继续使用。（2C）　若达到持续缓解且无CNI治疗相关的肾毒性出现，建议CNI剂量按每4～8周的间期逐渐下调至起始剂量的50%，且至少维持12个月。（2C）　在初始治疗期出现不能解释的血清肌酐升高（＞20%）时，建议定期监测CNI血药浓度。（未分级）膜性肾病KDIQO指南推荐意见当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案（2D）；对于初始治疗使用为期6个月皮质激素/烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B）；对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI治疗（2C）；对于以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂/激素（2C）。IMN初始抵抗及复发的治疗