第七节 泄 泻
中医内科学—脾胃系病证
中医内科学
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一、定义:
泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。
大便溏薄而势缓者称为泄
大便清稀如水而势急者称为泻
现临床一般统称泄泻。
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二、历史沿革
(一)病名
本病首载于《内经》,《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、
“飧泄”、“注下’’等病名。
宋代以后统称为泄泻。
(二)治法
李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法,
全面系统地论述了泄泻的治法,是泄泻治疗学上的里程碑。
叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻,“阳明
胃土已虚,厥阴肝风振动”,故以甘养胃,以酸制肝,创泄
木安土之法。
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三、病因病机
(一)、病因
1.感受外邪
2.饮食所伤
3、情志失调
4.病后体虚
5.禀赋不足
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感受外邪
寒湿困脾
肠中湿热
饮食所伤
脾胃失调
食湿相和
泻由脾湿
情志失调
脾胃失和
肝郁乘脾
病后体虚
肾阳不足
中焦虚寒
湿由脾虚
脾虚湿盛
阑门无能 分清泌浊
水反为湿 谷反为滞
清浊相混
泄泻
二、病机
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二、病机小结
基本病机变化为脾胃受损,湿困脾土,肠道功能失司。
病位在肠,脾失健运是关键,同时与肝、肾密切相关。
病理因素与湿邪关系最大,但可夹寒、夹热、夹滞。
生理情况下:
1、脾主运化,喜燥恶湿
2、大小肠司泌浊、传导
3、肝主疏泄,调节脾运
4、肾主命门之火,能暖脾助运,腐熟水谷
病理情况:
若脾运失职,小肠无以分清泌浊,大肠无法传
化,水反为湿,谷反为滞,合污而下,则发生
泄泻。日久脾病及肾,肾阳亏虚,脾失温煦,
不能腐熟水谷,可成命门火衰之五更泄泻。
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四、诊查要点
(一)、诊断依据
1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。
2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。
3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的
病史。迁延日久,时发时止者,常由外邪、饮食或情志
等因素诱发。
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(二)、病证鉴别
1、泄泻与痢疾
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2.泄泻与霍乱
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(三)、相关检查
1、粪便检查比较重要,显微镜下粪检包括观察血细胞数及
病原体;粪便培养可找出病原菌等。
2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查;
3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查,
以明确病变部位
4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病
的诊断。
5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也
可引起腹泻,可进行相关检查有助于明确诊断。
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五、辨证论治
(一)、辨证要点
1、凡病势急骤,脘腹胀满,腹痛拒按,泻后痛减,小便不
利者,多属实证;
2、凡病程较长,腹痛不甚且喜按,小便利,口不渴,多属虚证。
3、粪质清稀如水,腹痛喜温,完谷不化,多属寒湿之证;
4、粪便黄褐,味臭较重,泻下急迫,肛门灼热,多属湿热证。
5、久泻迁延不愈,倦怠乏力,稍有饮食不当,或劳倦过度即
复发,多以脾虚为主;
6、泄泻反复不愈,每因情志不遂而复发,多为肝郁克脾之证;
7、五更泄泻,完谷不化,腰酸肢冷,多为肾阳不足。
8、泄泻而饮食如常,说明脾胃未败,多为轻证,预后良好;
9、泻而不能食,形体消瘦,或暑湿化火,暴泄无度,或久泄
滑脱不禁,均属重证。
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(二)、治疗原则
泄泻的治疗大法为运脾化湿。
1、急性泄泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利,再根据寒
湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹
有表邪者,佐以疏解;夹有暑邪者,佐以清暑;兼有伤食
者,佐以消导。
2、久泻以脾虚为主,当以健脾。因肝气乘脾者,宜抑肝扶脾。
因肾阳虚衰者,宜温肾健脾。中气下陷者,宜升提。久泄
不止者,宜固涩。暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇;久
泻不可分利太过,以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹
或互相转化时,当随证而施治。
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(三)、证治分类
1、暴泻
(1)、寒湿内盛证
主证:泄泻清稀,甚则如水样,脘闷食少,腹痛肠鸣
兼证:兼外感风寒,则恶寒,发热,头痛,肢体酸痛。
舌脉:舌苔白或白腻,脉濡缓。
证机概要:寒湿内盛,脾失健运,清浊不分。
治法:散寒化湿。
代表方:藿香正气散加减
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(2).湿热伤中证
主证:泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,
气味臭秽。
兼证:肛门灼热,烦热口渴,小便短黄
舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
证机概要:湿热壅滞,损伤脾胃,传化失常。
治法:清热利湿。
代表方:葛根芩连汤加减。
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(3).食滞肠胃证
主证:腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减
兼证:脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食
舌脉:舌苔垢浊或厚腻,脉滑。
证机概要:宿食内停,阻滞肠胃,传化失司。
治法:消食导滞。
代表方:保和丸加减。
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2、久泻
(1).脾胃虚弱证
主证:大便时溏时泻,迁延反复,食少,食后脘闷不舒,
稍进油腻食物,则大便次数明显增加
兼证:面色萎黄,神疲倦怠
舌脉:舌质淡,苔白,脉细弱。
证机概要:脾虚失运,清浊不分。
治法:健脾益气,化湿止泻。
代表方:参苓白术散加减。
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(2).肾阳虚衰证
主证:黎明之前脐腹作痛,肠鸣即泻,完谷不化,腹部喜
暖,泻后痛安,
兼证:形寒肢冷,腰膝酸软
舌脉:舌淡苔白,脉沉细。
证机概要:命门火衰,脾失温煦。
治法:温肾健脾,固涩止泻。
代表方:四神丸加减。
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(3).肝气乘脾证
主证:每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,
腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作,
兼证:素有胸胁胀闷,嗳气食少,
舌脉:舌淡红,脉弦。
证机概要:肝气不舒,横逆犯脾,脾失健运。
治法:抑肝扶脾。
代表方:痛泻要方加减。
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六、预防调护
1、起居有常,注意调畅情志,保持乐观心志,慎防风寒湿邪侵袭。
2、饮食有节,宜清淡、富营养、易消化食物为主。
3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食,忌食辛热炙博、肥甘厚味、荤腥油腻食物;某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气,可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻,可予淡姜汤饮用,以振奋脾阳,调和胃气。
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例: 男,41岁,10月以来,每日腹泻,有时失禁遗裤,初为水泻,一天20多次,近变为鹜溏,一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉,无腹痛感,纳食尚佳。脉细带弦,舌质红,苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化,直趋大肠为泻,泻久伤阴,阴虚生热,且现水不涵木现象。治法仍宜温养中焦为主,稍佐开·清,如果因舌红而用苦寒,势必脾阳更伤而下陷。方药,党参,黄芪,山药,诃子,炮姜,炙草,红枣、葛根,升麻。服4剂后,苔腻化薄,舌质不红,肠鸣减少,原方去升,葛,加破故纸。又服八剂,自觉周身有力,粪便转厚,但一天仍四、五次,接用附子理中合赤石脂余粮汤复方。
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腹泻的证候
分析
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,大多表达在病名方面.如前所说,有从病因分的,如寒泻、火泻、暑泻、湿泻、水泻、痰泻、食泻、虚泻,有从发病的内脏分的,如脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄,又有从泻下物和泻下时的不同情况分的,如飧泄、溏泄、鹜泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛泻、五更泻等。这里尽管由于分析的角度不同,存在着片面性,但总的来看,前人对腹泻的认识是比较全面的,而且想从不同的临床表现来表达不同证候的特征,都是临床研究的重要资料。应注意几个问
题
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:一是发病的原因和内脏有密切关系,不能把它分割,二是发病的原因可能一个也可能两个,并在病程中又会引起另一种因素,三是发病有主脏,也能影响它脏。这样,从腹泻的全部和本质来考虑分析证候,既要简明,又要细致,不宜笼统,也不宜琐碎,以期临床上易于掌握和运用。
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一、实 证 腹泻的病因以湿为主,主脏在肠胃。胃中积湿不化,挟糟粕并趋大肠,则为大便不实而泻下,故《内经》上说:“湿胜则濡泻”。湿为阴邪,性偏于寒,主证为腹内隐痛,或作水声,泻下稀薄,或如鸭溏,小便短少不黄,舌苔白腻,脉象濡缓。治宜温化渗利,用胃苓汤加减,处方如苍术、厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、车前、泽泻、砂蔻仁。湿重者肠鸣如雷,泻下多水,称为“水泻”,可加干姜。又有所谓“痰泻”,泻下稀溏挟有痰沫,系湿聚成饮,仍属湿泻范围,可结合二陈汤以治之。受寒腹泻为寒邪直中肠胃,致使传化失职,水谷不能停留,《内经》所谓:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”发病多急,主证为泻下清谷,肠鸣切痛,舌苔薄自,脉象沉迟或沉紧。此证不同于伤寒的由表传里,故少外感证状。治宜温散分利,用藿香正气散加减,处方如藿香、紫苏、厚朴、木香、半夏曲、陈皮、乌药、茯苓、大腹皮、煨姜。严重的泄泻不止,四肢不温,宜暂用四逆汤逐寒回阳。也有伴见寒热、头痛的,可于前方加入荆、防。
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湿浊挟热致泻,属于湿热下利。腹痛即泻,泻下粘秽呈黄褐色,小便短黄,舌苔黄腻,脉象濡数。治宜清化淡渗,用芩芍汤合四苓汤加减,处方如黄芩、白芍、猪苓、赤苓、白术、枳壳.有从外感传变挟有身热表证的,称为“卧热利”,可加葛根、黄连。“火泻”亦称“热泻”,痛一阵,泻一阵,泻下稀水,有后重感,口干喜冷,脉象滑数,治法相同。夏季感受时邪,肠胃不和,泻下稀薄,肛门觉热,烦渴尿赤,称为“暑泻”,其实亦属湿热交阻,可酌加藿香、连翘、六一散之类。
伤食后肠胃消化薄弱,不能泌别水谷,称为“食泻”。腹痛泻后轻减,秽气极重,伴有脘痞,嗳噫食臭,纳呆厌恶。脉滑,舌苔厚腻。治宜消导和中,用保和丸加减,处方如神曲、山查、莱菔子、蔻仁、陈皮、半夏、泽泻、大腹皮.此证多与受寒有关,所谓寒食交阻,如见舌腻厚腻白滑,腹痛较剧,泻后隐痛不休,可加乌药、煨姜。同时亦易引起寒热,可加紫苏、连翘。
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二、虚 证 虚证腹泻的主因亦不离湿,但主要由于脾阳虚弱,不能运化,不同于实证的先受湿邪。《内经》所谓:“脾病者,虚则腹痛肠鸣,飧泄食不化。”主证为腹痛绵绵隐隐,,喜温喜按,泻下稀薄,脉象濡弱,舌苔薄腻。治宜温运健中,用理中汤合参苓白术散加减,处方如党参、白术、山药、扁豆、炮姜、茯苓,砂仁、炙草。泻不止或伴见手足不温,可加附予以益火生土。、
脾虚中气不振,亦能致泻。主证为泻下溏薄,或仅软而不成形,腹微痛或不痛,或食后有胀滞感即欲大便,常伴神疲倦怠,肛门不收等证。治宜补中益气,用调中益气汤加减,处方如黄芪、党参、白术,陈皮、炙草、藿香、升麻、姜、枣。
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命门火衰不能温脾化湿,因而引起腹泻,称为“肾泄”,主证为黎明时肠鸣作痛,泻下稀水,泻后即安,故亦称“五更泻”、“鸡鸣泻”,常伴下肢畏寒,腹部不耐寒冷,脉象沉细无力.治宜温肾厚肠,用四神丸加味,处方如肉果、补骨脂、五味于、吴萸、山药、扁豆、茯苓、炮姜。凡虚证腹泻,久泻不止,均可结合固涩法,如石榴皮、赤石脂、禹余粮等。
肝旺脾弱,亦能形成腹泻。主证为腹痛作胀,泻下溏薄,挟有矢气,常因情志不和反复发作,脉象多弦.治宜抑木扶土,用痛泻要方加味,处方如白芍、防风、陈皮、白术、枳壳、茯苓、香附、沉香曲、佛手。经久不愈,能使肝火偏旺伤阴,泻下如酱,粘滞不畅,口干口苦,胸膈烦闷,舌质红,脉细弦数,可加石斛、黄芩、竹茹、乌梅。木土不和而久利,寒热错杂,亦可用乌梅丸止之。
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[病例] 男,四十二岁.一九五八年曾患腹泻半年,每天四次至七次,多粕液便.去年又便溏,一天六、七次,经西医治疗有好转(诊断为肠痉挛,用考地松).目前每至天明必泻,食后亦泻,泻前肠鸣腹胀,绕脐作痛,矢气甚多,泻下溏粪,无里急后重感.伴见纳食呆钝,口唇干燥,手足心热,小便有气味.脉象濡滑,右手独大,舌苔浮黄厚腻.曾服四神丸、参苓白术散和单方海参等,似有小效,并不明显.经考虑后,认为脾虚中气不振,湿浊极重,张景岳所谓“水反为湿,谷反为滞”。不宜单纯补脾,亦不宜温肾固肠.处方用藿香、苍白术,厚朴、砂仁、木香、乌药、枳壳、神曲、煨姜调气逐湿,稍佐葛根、黄连升清和胃.三剂后,大便次数不减,但俱能成形,为近年来所少有。因脉舌无变化,仍守原意.三诊时每天仅在早晚前后便薄两次,食欲稍增,肝脾部位偶有胀痛,舌苔化而未净,接于升阳益胃汤调理.方内黄芪本为主药,因毕竟湿重,且多胀气暂时不用。处方:党参、苍白术、葛根、厚朴、柴胡、黄连、半夏、木香、青陈皮、泽泻。
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后面内容直接删除就行
资料可以编辑修改使用
资料可以编辑修改使用
资料仅供参考,实际情况实际分析
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