后循环梗塞的诊治姚恺1特点通常占缺血性脑卒中的20—25%相对较难诊断（难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗）治疗效果往往不佳迟诊或误诊均可能导致严重后果2解剖3发病机制4567发病机制8发病机制根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制延髓外侧（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA桥脑梗死（中段供血区域）-基底动脉以及深穿支病变孤立性丘脑梗死（远段供血区域）-深穿支病变包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区（单纯的大脑后动脉梗死以及基底动脉尖综合征）-心源性和动脉源性拴塞99罕见病因颅外椎动脉壁剥离:通常无痛动脉炎椎基底动脉延长扩张症（Fabry）10椎动脉夹层后循环梗死+后颈部疼痛+SAHMRI：壁内血肿11椎动脉夹层DSA：“双腔征”“线样征”“鼠尾征”“串珠征”12椎基底动脉延长扩张后循环卒中+脑干/脑神经受压+梗阻性脑积水+破裂出血13常见症状运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性
表
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现感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失共济失调，姿势、步态不稳眩晕，伴或不伴恶心呕吐眼肌麻痹引起的复视吞咽困难或构音障碍单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现14经典脑干梗死综合征15少见脑干梗死综合征延髓内侧综合征(dejerine综合征)：舌下神经交叉瘫16延髓前部合征(jackson综合征)同侧舌下神经瘫痪对侧偏瘫脊髓前动脉闭塞所致17双侧延髓内侧梗死四肢瘫痪急性起病或进展性加重双侧深感觉障碍双侧舌下神经麻痹，延髓功能障碍严重患者可以出现呼吸衰竭18双侧脑桥梗死（八个半综合征、十五个半综合征）一个半综合征单侧或双侧VII神经损害19双侧桥臂梗死桥臂：AICA和PICA供血交界区，AICA为主低灌注可能眩晕、共济失调、耳鸣、周围性面瘫、偏身感觉障碍、Horner征其他：球麻痹等20双侧大脑脚梗死大脑脚主要由大脑后动脉、小脑上动脉及其分支供血主要临床表现为闭锁综合征、四肢瘫、意识水平下降；预后都较差。患者女，64岁，因“言语含糊、头晕、耳鸣7天，意识模糊2天”入院21卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征孤立性眩晕:中枢性眩晕意识障碍或精神错乱（双侧丘脑、枕叶）肢体不自主运动22孤立性眩晕少见，占眩晕患者1%-2%小脑近中线部位（PICA分布区）或延髓脑桥交界近前庭神经核的部位多见前庭中枢（岛叶）23孤立性眩晕24孤立性眩晕HINTS检查头脉冲（headimpulse test，HIT）-外周凝视诱发眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）-中枢眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）-中枢25意识障碍双侧腹内侧丘脑梗死（Percheron动脉闭塞）意识障碍眼球垂直运动障碍神经心理障碍 患者，男，44岁。主因“突发意识障碍2d”查体：昏睡，双眼上视位26意识障碍基底动脉尖综合征意识障碍眼球运动障碍（垂直性运动障碍、中脑性斜视、核间性眼肌麻痹）神经心理障碍偏盲或全盲眩晕、共济失调瞳孔改变（扩大或缩小）27鉴别周围前庭功能障碍基底动脉型偏头痛急性脑出血、脑肿瘤中毒、代谢紊乱PRES神经炎症自身免疫：Becht病、MFS病毒：Whipple病、病毒感染（EB或西尼罗河病毒）细菌（李斯特菌）真菌感染后的脉管炎28神经白塞病颅内弥漫性中、小血管炎性改变多见于青壮年反复口腔，生殖器溃疡-眼葡萄膜炎-皮肤结节性红斑多系统（可累及周围神经、脊髓、颅神经、脑膜等）中枢MR最常见于中脑-间脑交界处，次见于脑桥-延髓区易复发糖皮质激素、免疫抑制剂29Bicker-staff脑干脑炎-MFS-抗GQ1b综合征任何年龄发病、儿童青壮年多共性：前驱感染、多颅神经麻痹、抗GQ1b抗体、脑干异常信号、脑脊液细胞-蛋白分离区别：长束征、意识障碍、腱反射免疫治疗30辅助检查-超声波ECVA首选的无创检查显示椎动脉全长的80%-90%31辅助检查-TCD（经颅多普勒超声）可用于发现ICVA狭窄与DSA比，敏感度可达80%，特异性可达80%-97%可能低估血管狭窄程度发现狭窄血管内的栓子32辅助检查-MRA血管：ICVA、BA、PCA近端敏感性：显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖过分夸血管狭窄的严重程度可发现椎动脉夹层与TCD、ECVA超声相互补充33辅助检查-DSA金
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34MR-DWI假阴性有研究提示，后循环梗死DWI假阴性率为19%机制：脑组织灌注量低于可导致临床症状的电活动抑制阈值，且高于梗死的能量衰竭阈值（15-20ml/100mg）有研究48h内假阴性率为5.8%早期DWI假阴性脑梗死在后循环的发生率远高于前循环。低分辨率磁共振 NIHSS评分<4分有相关性女性早期脑梗死DWI假阴性者溶栓后24小时内功能改善更明显脑白质疏松的脑梗死患者更容易出现DWI假阴性。35急性期管理-血管开通tPA静脉溶栓时间延迟（容易误诊或迟诊）后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿血管内治疗动脉溶栓与静脉溶栓疗效差异不显著时间窗可能上调至24小时后循环梗塞半暗带脑组织抗缺血能力强脑干的白质成分比例高36急性期管理-血管开通（BAO）37急性期管理-血管开通机械开通血管再通率明显高于静脉溶栓组，两组预后和出血率差别不显著38急性期管理-血管开通（BAO）39急性期管理-血管开通Group1IVrTPAGroup3MT+-IVrTPAFavourableoutcome:3-monthsMRS0-2不足：1.大多数single-center2.病例数少40急性期管理-血管开通41急性期管理-血管开通动脉溶栓:目前缺乏证据机械取栓优先推荐支架取栓装置前循环（颈内动脉；MCA-M1或M2）大血管闭塞性卒中6h内取栓获益明显急性基底动脉闭塞缺少高质量RCT研究急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（Ⅱa类推荐，B级证据）4243急性期管理-脑疝大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降，神经外科治疗可能是救命的治疗手段44基底动脉闭塞-预后死亡率45%-86%之间预后栓塞成功再通NIHSS评分房颤45后循环卒中-进展性卒中栓子机制引起末梢梗塞的卒中基底动脉闭塞疾病4647预后48谢谢！49
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