*ECMO操作
流程
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与
规范
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徐永昊*ECMO在呼吸衰竭中的应用 1971年，DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者 1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果 在新生儿和儿童领域仍不断发展*经验不足，只会使用VA模式，仅进行一周支持Bartlett*ECMO在呼吸衰竭中的应用 1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望 2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT） 2009年H1N1流感*180例患者，ECMO组90例，实际68例，3例转运前死亡，2例转运过程死亡，16例在ECMO团队手中用常规治疗处理后改善，1例需要接受截肢手术不能肝素化。死亡或致残率，36.7%vs52.9%GlenfieldHospitalinLeicester*ECMO在我们ICU的发展 2008年及以前：1例 2009年：6例 2010年：11例 2011年：7例 2012年：5例****ECMO的适应症Indication ELSO指南 呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％ 心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排*急性肺损伤评分系统，胸片，血气、PEEP，顺应性*禁忌症Contraindication 颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况 高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病*ECMO模式的选择 呼吸衰竭，首选VV模式 循环支持，首选VA模式*流量的选择 以达到氧输送为目的婴儿：6ml/kg/min儿童：4-5ml/kg/min成人：3ml/kg/min 换算支持流量婴儿：100-120ml/kg/min儿童：80-100ml/kg/min成人:60-80ml/kg/min*流量的选择 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量*Rateflowandmaximaloxygendelivery:75％饱和度Hb120g/L的血液完全氧合到95％的最大血流。* 股静脉、颈内静脉——VVECMO 双腔导管 股静脉、股动脉——VAECMO 置管方法：穿刺（首选）or切开 对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助 操作开始前先给予肝素50-100u/kg管道放置Cannulation****双腔导管（VV-DL）*管道定位第四胸椎上缘横膈水平*预冲好的管道*维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝115*ECMO过程中的抗凝 常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入 监测ACT水平建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值） 一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h APTT也可以作为参考：50-65s 血小板水平>80,000 各种涂层材料的使用*其他注意事项 维持适当的血容量水平、保持引流畅通 避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位） 维持适当的体温**可编辑*ECMO过程中的并发症和处理*出血 尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平） 血小板保持在100,000以上 Amicar（氨基己酸）－当有纤溶表现或手术后 抑肽酶－血小板功能异常、心脏体循手术后 新鲜冰冻血浆*置管部位出血 最常见，尤其在切开置管后 导管移位？松动？ 处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况 难以止血－外科止血*粘膜出血 鼻腔－填塞 口腔 气道粘膜 直肠痔疮 膀胱－选用较大号尿管水囊压迫*子宫内膜 月经－少见 即使出现一般较轻、可以自行止血 产后出血：首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除*消化道出血 常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 想办法明确出血部位：内镜、介入 内镜下止血或介入下止血 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态*颅内出血 致命的并发症 撤离ECMO 外科手术*咯血 垂体后叶素、EACA 纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理 降低ACT水平 介入 钳夹气管插管，等待出血自行停止？*ECMO支持下介入止血* 当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗 提高血流量、使用较短的管道 材料的发展使无肝素时间可以更长*溶血 定义：血游离血红蛋白升高（正常<10mg/dl） 浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件*血栓形成 膜肺、泵、管道*血浆渗漏处理 输血浆 维持循环 尽快更换膜肺*肺栓塞 ECMO治疗过程中的并发症 ECMO用于支持肺栓塞患者 使用V-AECMO支持*气压伤 再尽量降低呼吸机通气压力水平 小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？ 大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天*管道移位脱出 可导致致命性结果 引血端：空气栓塞、离心泵失效 回血端：瞬间大出血 预防是关键：固定管道，定期检查 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道*空气进入管道原因： 接头漏气 管道穿孔、脱出 三通接头的不正常开放 膜肺位置过高 膜肺中气体流量过大压力过高处理： 保持管道位置 定期认真检查各个接头 膜肺一般放置于低于病人的位置 不能堵塞膜肺的排气口 气流流量不能过大**断电 一般机器有半小时左右的储电 改为手动运转 暂停水箱工作*ECMO的撤离*患者的评估 基础疾病控制 心肺功能有恢复迹象 开始撤机试验*ECMO的撤离 设置呼吸机参数至可以接受水平 维持血流和抗凝 VVECMO-关闭膜肺的气源VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平 观察患者，血气
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
结果和通气参数评估 关闭动静脉端导管，停止血泵 拔管、必要时血管修复**经验不足，只会使用VA模式，仅进行一周支持Bartlett*180例患者，ECMO组90例，实际68例，3例转运前死亡，2例转运过程死亡，16例在ECMO团队手中用常规治疗处理后改善，1例需要接受截肢手术不能肝素化。死亡或致残率，36.7%vs52.9%GlenfieldHospitalinLeicester*急性肺损伤评分系统，胸片，血气、PEEP，顺应性*Rateflowandmaximaloxygendelivery:75％饱和度Hb120g/L的血液完全氧合到95％的最大血流。
浙公网安备 33021202002483