昏迷的诊断与鉴别诊断(新)

昏迷的诊断与鉴别诊断 香河县人民医院急诊科 杨洪利 昏迷 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重的意识障碍。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。 　　2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。 　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。 　　4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。 病史采集 重点了解： ①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状； ②昏迷时首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因的确定； ③有否损伤或其他意外事故； ④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等； ⑤以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史； ⑥对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。 体格检查 （1）生命体征 ①体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、冻伤等。 ②脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。 ③血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 ④呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min，为呼吸减慢，见于各种颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味为尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中毒，肝性昏迷可有“肝臭”味，酒精中毒可闻及酒精味。 （2）一般检查 ①皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 ②头颅 ： 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。 （3）神经系统检查：神经系统检查是意识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。 ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。 ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果，应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜下腔出血。 ③脑膜刺激征检查：颈项强直、Kernig征或Brudzinski征对快速诊断脑膜炎和SAH十分重要，但在SAH的早期或处于深昏迷的患者可无脑膜刺激征。 ④反射与病理反射：反射检查结果是提供疾病定位诊断的重要依据，包括浅反射、深反射及病理反射。主要观察两侧反射是否对称存在，若一侧减弱或消失或两侧反射不对称，则提示为脑局限性病变。根据深、浅反射的改变可判断昏迷的程度，浅反射由存在到消失及深反射由亢进到消失，提示昏迷程度加深。深昏迷时，病人所有的反射均消失。一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失，两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射，均有提示脑局限性病变的定位价值。 （4）体位与运动功能 不同神经部位损害可出现不同的异常运动反应包括去大脑强直：它是一种反射性伸肌张力亢进，常提示脑干受损、脑室内出血、中脑梗死或出血、低血糖症和脑缺氧等。和去皮质强直：表现为上肢内收和屈曲，下肢伸直。常见于急性双侧大脑半球病变如脑缺氧、颅脑外伤、脑出血、脑梗死等。 （5）不随意运动：在代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛，尤以后两者更具特征性。偶尔在晚期硬膜下血肿或大脑半球梗死侵及间脑的病例中能见到单侧肢体的扑翼样震颤。疱疹脑炎病人常有手指和足趾的轻微肌阵挛。如出现舞蹈样动作、手足徐动症、半侧舞动运动，提示病损累及底节和底丘脑；在大脑半球占位病变引起中线结构推移时，也可有此类不随意运动。腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性肌阵挛则指示脑干受损。 昏迷的病因诊断 1.颅内疾病：位于颅内的原发性病变较早出现意识障碍和精神症状： 　①局限性病变： 　　A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。 　　B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。 　　C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 　　②脑弥漫性病变： 　　A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。 　　B.弥漫性颅脑损伤。 　　C.蛛网膜下腔出血。 　　D.脑水肿。 　　E.脑变性及脱髓鞘性病变。 　　F.癫痫发作。 2.颅外疾病(全身性疾病)： 　　①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 　　②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 　　③外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 　　④缺乏正常代谢物质： 　　A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 　　B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休克等。 　　C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。 　　⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 　　⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 根据患者是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征来判断昏迷的病因 1、脑膜刺激征阳性，而脑局灶性体征阴性， （1）突发剧烈头痛：蛛网膜下腔出血。 （2）急性发病，发热在先。化脓性脑膜炎， 乙型脑炎其他急性脑炎等。 （3）亚急生或慢性发病，真菌性，结核性，癌性脑膜炎。 2、脑膜刺激征阴性，而脑局灶性体征阳性， （1）突然起病者，如脑出血，脑栓塞，脑梗塞等。 （2）以发热前驱症状，如脑脓肿，血栓性静脉炎，各种脑炎，急性播散性脑脊髓炎等。 （3）与外伤有关，如脑挫伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿等。 （4）缓慢起病，颅内压增高者，脑肿瘤，慢性硬膜下血肿，脑寄生虫病等。 3、脑膜刺激征阴性，而脑局灶性体征阴性 （１）有明确中毒的原因，如酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳中毒等。 （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大出血等 （４）有黄疸，肝性脑病等。 （５）有紫绀，肺性脑病等。 （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象等。 （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水肿昏迷等。 （８）头部外伤，脑震荡等。 （９）其他：癫痫等。 昏迷的鉴别诊断 1.几种特殊类型的意识障碍 （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。 　(2)持久性植物状态：持久性植物状态(persistent vegetative state)病人丧失认知神经功能，但保留自主功能诸如心脏活动、呼吸及维持血压。此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能做出。 (3)无动性缄默症：主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。 2.神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状态 （1）精神抑制状态：常见于强烈精神刺激后或癔病性昏睡发作。 （2）木僵：常见于精神分裂症，也可见于反应性精神病。 （3）闭锁综合征：由于桥脑基底部病变所引起的意识障碍。表现为无自发性言语，能通过睁、闭眼睑和眼球运动来表达思维，对言语理解无障碍。四至完全性瘫痪，双侧病理征阳性，不能说话，缺乏表情，吞咽发射消失。 （4）发作性睡病：是一种睡眠障碍性疾病，特点是病人在正常人不容易入睡的场合下，出现难以控制的睡眠，但可随时唤醒。 （5）失语：程度较重的失语病人，特别是伴有嗜睡、瘫痪时，对外界刺激失去反应能力而易被误认为昏迷。 昏迷的诊断流程 昏迷 询问病史 开始时间?持续时间?癫痫样发作?既往病史?特殊药物服用?可能相关的特殊事件 1、平卧，头偏向一侧，保护颈部。 2、建立静脉通路，液体用生理盐水。 3、心电呼吸血压血氧饱和度监测，观察瞳孔。 4、测血糖，查心电图 体格检查，呼吸、瞳孔、血压、心脏听诊、重要而简洁的神经系统体检 1、血糖代谢异常：高渗性昏迷、酮症酸中毒、低血糖 2、水电解质平衡紊乱。 3、中毒：阿片类毒品，镇静催眠药中毒，有机磷、CO中毒等。 4、中暑或体温过低等物理性损伤。 5、病史询问和体检可明确有无肺、肝、肾、胰腺、垂体、甲状腺、肾上腺、甲状旁腺疾病所致的脑病。 6、结合心电图、心脏检查和病史询问可明确有无心源性可能。 高危状态 休 克 呼吸困难 脑 疝 再次体检 脑外伤 头颅CT、MRI 癫痫状态 头颅CT 异常 正常 SAH、脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅内血肿、颅内感染等 脑梗死 发热 无发热 颅外感染证据 无颅外感染证据 感染中毒性脑病注意有无同时合并颅内感染可能 CSF正常 CSF异常 脑电图异常 脑电图正常 颅内感染或肿瘤等 癫痫、脑炎 代谢性脑病 中毒 脑循环障碍