点滴体会暨南大学附属医院广州市红十字会医院肝胆外科刘建伟肝脏手术中的止血技巧2控制和减少出血是降低术后并发症和死亡率的关键1切肝前：入肝血流或全肝血流控制23切肝后：断面的止血方法目标术中不出血或少出血、不输血切肝时：器械及方法3入肝血流控制--肝门阻断1908Pringle报道左手食指中指压迫十二指肠韧带快速.简单易操作.效果明显术中持续出血:副肝动脉(胃左动脉分支);肝静脉反流充分游离肝周围;CVP低于5mmH2O,头低150间歇阻断,每次<15分钟肝门阻断的体会优点：适用性强,是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。缺点：长时间持续阻断入肝血流,热缺血及再灌注损伤加重肝脏损伤,增加了术后多器官功能衰竭的发生率。对术后肝功能影响较大,尤其是肝硬化病人,术后腹水,失代偿甚至肝衰竭.阻断后,心脏前负荷降低(肺动脉压平均降低5%)导致心脏指数(CI)降低10%,但阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10%,请麻醉师注意.例行准备,慎重实施。术中出血常见部位及发生率1、肝短V22.9%2、肝右V18.9%3、肝中V14.6%4、瘤破14.6%5、腔V+右肾上腺（或+肝短V）8.3%6、肝创面8.3%7、肝左V6.3%8、Ⅰ肝门2.1%9、其它4.2%---------东方肝胆医院资料全肝血流阻断(totalvascularexclusion)Heaney(1966年):顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉。目前常用:肝血流隔离(HVE)阻断次序为：肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉,开放时顺序相反。全肝血流阻断与肝血流隔离适应证：第二、三肝门,常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况优点与缺点：Heaney法虽能获得良好的阻断效果,但却会使老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外。低温无血切肝法和常温无血切肝法尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点,但阻断时间不宜过长,较少使用。HVE是无血切肝最有效的方法,在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受HVE可超过60min,随机对照研究结果表明HVE较肝蒂阻断在术后并发症发生率高215倍8我们的体会根据病灶所在部位的不同，切肝前控制病灶肝叶血流（一）病灶位于中肝叶.VIII段.第二.三肝门:(切肝前控制)肝蒂,肝下下腔静脉,肝上下腔静脉分离肿瘤底部与肝门板的组织，解剖出肝动脉门静脉分杈处左右肝管分别置胶带控制向上离断左右冠状韧带，并将肝脏向下牵引游离肝上下腔静脉，置于束套带，要用石蜡油离断肝结肠韧带后，在右肾静脉平面以上游离肝下下腔静脉，置入扁带（石蜡油）探查肿瘤位于左内叶下段（4B段）、右缘紧贴胆囊，下缘紧贴第一肝门9病例一：左内叶下段（第一肝门上方）肿瘤（影像资料与手术视频）病例二：左半肝切除（图片与视频）结扎左动脉、左门静脉,阻断肝静脉左支解剖出肝左动脉，试夹后予以结扎将肝左右冠状韧带充分游离，并将肝向下牵引，能显露肝静脉根部，肝左静脉根部显露切肝时肝左静脉清晰可见病例三：右半肝切除—切肝前阻断右侧肝门和肝右静脉（手术视频和图片）右半肝切除容易导致出血的血管：右肾上腺动脉和肝短静脉通常应该在切肝前予以结扎第一支肝短静脉：将肝十二指肠韧带向左上方牵引，右肝脏面向头侧翻显露肝下第一支肝短静脉，将其离断结扎。右肾上腺静脉：将右肝翻向左下方，游离肝裸区（左上箭头示右冠状韧带，右下箭头示肝肾韧带离断处，其间是裸区）显露右肾上腺，结扎静脉切肝时：肝断面的处理和器械的应用Quattlebaum（1953）刀柄法：断离肝脏组织,再钳夹断面血管的技术。林天佑（1958）指捏断肝法,即用拇指和食指插入肝组织后,在指间捏碎断离肝组织,遇有血管胆管时再结扎切断。断肝的器械：CUSA、超声刀、水刀、聚焦超声止血器肝断面出血的止血器械：微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀切肝缘的血流控制肝切缘缝吊止血（手术视频）肝针缝合法张式直针缝合法（手术视频）CUSA(CavitronUltrasonicSurgicalAspirator)超声外科吸引器原理：振动切割、灌注和吸引,即：利用超声波震荡把组织粉碎、乳化，再经负压吸除而达到切除病变组织特点：（1）组织的选择性效应,提供了安全和容易的乳化和粉碎作用并吸入固体组织和脂肪颗粒；（2）保护了弹性血管和神经组织（3）相对于电烧和激光治疗，超声吸引器只对周围组织造成极小的损伤或变形。P1020617.MOV（手术视频）CUSA:优点与受限CUSA兼具粉碎、冲洗和吸引三种功能,术中操作简便,术野洁净,病灶切除较彻底,特别是质地比较软的组织，23000次/s的振动,将病变组织粉碎,同时探头周围有适量的生理盐水溢出,与组织碎屑混合乳化,并经探头上的吸引装置吸除。肝实质内直径2mm以上的管道不能被特定频率振碎切断,尤其肝实质深部及靠近某一肝门的一些较大的管道可被清晰地解剖、剥离及显露出来。CUSA对质地硬韧的组织效果不佳,有切割不下的感觉。在术野狭小的手术中,手柄粗笨,难以得心应手或达不到目的,它本身无止血作用,常需与电凝、微波或激光等配合价格昂贵，使用局限。电工作站的多功能器械切割：干燥切割模式，快速止血效果好离断：百克钳，快速、凝血脉管显露：水刀，准确、损伤小断面止血：深度电凝，氩气智能电刀水刀氩气刀百克钳17我们的应用（视频资料）切肝器械的联合应用水刀联合百克钳水刀联合超声刀肝内血管的处理18我们的体会（手术视频）Example01Example02Example03Example04水刀应用百克钳辅助下肝切除（手术视频）20微波刀针状微波天线插入肝组织加热,适用不规则肝切除，肝硬化中重度。切肝费时,且凝固的肝组织较厚,术后遗留过多的坏死组织,引起继发感染,导致肝脓肿形成。另尚有刺伤深部大血管引起大出血的可能,靠近第一、二肝门处不宜使用多功能手术解剖器(PMOD)高频电刀、吸引器和推剥器相结合特点是集刮碎、钝切、吸除、电凝四项功能于一体刮吸法能完成肝周韧带分离、肝切线刮吸、血管凝切等多种操作,切割速度快,电凝准确,在手术时间和费用上优于其他断肝等方法。刀头易凝结较多焦痂组织，阻塞吸引。其他：聚焦超声止血器、激光刀等21切肝后：断面的处理高频电刀及氩气刀、双极电凝、明胶海绵、凝血酶、微丝纤维胶原止血剂、氧化纤维素、胶原、高分子黏合胶等氩气电凝体会适用于渗血创面--小静脉出血技巧：①近距离“点火”，远距离“喷火”②压迫创面后准确“点凝”③避免血中喷凝--“起泡”④不宜“覆盖扫描式”喷凝⑤大血管壁上可用“脉冲”模式如何爱护喷头，清洗、去痂、手法……ThankYouForListening！
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