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门诊化疗病历XXXXX医院科门诊第次化疗病历1.姓名：性别：年龄：住址：联系方式： 2.诊断与分期： 3.本次化疗目的：姑息( )第线；根治( )；新辅助( )；辅助( )；其他( )4.化疗方案：；第周期5.具体给药：药物剂量给药方法时间安排Q W6.化疗副作用：①消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）：0、1、2、3、4度（在数字上打钩）②骨髓抑制：0、1、2、3、...

门诊化疗病历

XXXXX医院科门诊第次化疗病历1.姓名：性别：年龄：住址：联系方式： 2.诊断与分期： 3.本次化疗目的：姑息( )第线；根治( )；新辅助( )；辅助( )；其他( )4.化疗方案：；第周期5.具体给药：药物剂量给药方法时间安排Q W6.化疗副作用：①消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）：0、1、2、3、4度（在数字上打钩）②骨髓抑制：0、1、2、3、4度③肝损伤：0、1、2、3、4度④肾损伤：0、1、2、3、4度⑤神经毒性：0、1、2、3、4度⑥心脏损伤：0、1、2、3、4度⑦皮肤及附属器官：0、1、2、3、4度⑧其他： 7.化疗及注意事项①每周查血常规1-2次；②如有不适，及时到医院复诊；③医院复查及下一次化疗；④其他： 8.备注：医生签名：日期：年月日

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