涪陵区江北街道社区卫生服务中心门(急)诊清创缝合手术知情同意
书
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患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:术前诊断: 患者因 ,需行 手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,手术可能出现下列并发症及不良后果:1、可能发生麻醉意外危急生命;2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外;3、由于组织损伤严重,指(趾)端已失去活力,无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈;4、任何伤口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免。若为特殊性感染,则会导致截肢甚至危及生命;5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;6、由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现异物存留;7、若有肌腱、神经损伤,以及累计关节面的骨髓损伤,术中不能及时发现,导致术后出现功能障碍;8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救,但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚,若患者及家属(或受患者委托人)同意医师实施上述手术治疗,请书面
表
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明意愿并签字。是否同意手术:谈话医师签字: 时间: 年 月 日 时 分患者或近亲属签字: 与患者关系: 时间: 年 月 日 时 分