老年人健康管理服务记录表模板卫生局发

编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务统计表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联络电话：（本人、家眷）年度：201年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基础公共卫生服务项目个人基础信息表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明性别0未知性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1硕士2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 7初中8小学9文盲或半文盲□职业0国家机关、党群组织、企业、机关责任人1专业技术人员2办事人员和相关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及相关人员6军人7不便分类其它从业人员8无职业□婚姻情况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻情况□医疗费用支付方法1城镇或省直职员基础医疗保险医保卡号:2居民基础医疗保险医保卡号:3贫困救助卡号:4商业医疗保险5全公费6全自费7其它□/□/□药品过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其它法定传染病12职业病13其它□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□弟兄姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其它遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其它残疾□/□/□/□/□/□家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况*和成年儿女同住2.和子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5. 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育特殊家庭□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其它□饮水1自来水2经净化过滤水3井水4河湖水5塘水6其它□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□以上 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 经核实确定，和居民本人基础信息一致。签字：（本人）/（家眷）时间：年月日国家基础公共卫生服务项目个人基础信息复核更新统计表时间复核方法复核（更新）内容复核（更新）人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明1.居民个人基础信息表需重新填写或内容更新，应立即填写此表单，统计核实时间、方法、内容，复核（更新）人签字。时间根据年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如0101。3.核实方法能够为门诊、家庭或电话核实。4.重新填写个人基础信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基础信息表”。国家基础公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□－□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评定*1满意2基础满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评定*1可自理（0～3分）2轻度依靠（4～8分）3中度依靠（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功效*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检验，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检验，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1天天2每七天一次以上3偶然4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方法饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟情况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开始吸烟年纪岁戒烟年纪岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶然3常常4天天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始饮酒年纪岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其它□/□/□/□职业病危害原因接触史1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护方法1无2有□放射物质防护方法1无2有□物理原因防护方法1无2有□化学物质防护方法1无2有□其它防护方法1无2有□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功效1可顺利完2无法独立完成任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其它□巩膜1正常2黄染3充血4其它□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其它□肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无　2干罗音3湿罗音4其它□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块　4前列腺异常5其它　　□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其它□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其她*辅助检查血型ABORh*血常规血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其它____________________________________尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其它_________________________________空腹血糖________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性　　　□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功效血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功效血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其它□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超腹部B超：1正常2异常□□□其它1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其她*现存主要健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其它□/□/□/□/□肾脏疾病1未发觉2糖尿病肾病3肾功效衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其它□/□/□/□/□心血管疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其它□/□/□/□/□眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其它□/□/□□/□/□神经系统其它疾病1未发觉2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其它□/□/□其它系统疾病1未发觉2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其它□/□/□住院诊疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//关键用药情况药品名称使用方法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫计划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1　　　　　　　　　　　　　　异常2　　　　　　　　　　　　　　异常3　　　　　　　　　　　　　　异常4　　　　　　　　　　　　　　健康指导1纳入慢性病患者健康管理2提议复查3提议转诊□/□/□危险原因控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6提议接种疫苗7其它结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家眷），并已进行健康指导。签字：（本人）/（家眷）反馈人签字：反馈时间：年月日国家基础公共卫生服务项目老年人生活自理能力评定表姓名：编号□□□－□□□□□评定日期年月日评定事项、内容和评分程度等级可自理轻度依靠中度依靠不能自理判定评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要帮助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要帮助在帮助下和合适时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要帮助，在合适时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035如厕：小便、大便等活动及自控不需帮助，可自控偶然失禁，但基础上能如厕或使用便具常常失禁，在很多提醒和帮助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成全部活动借助较小外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总得分：评价医生署名：该表为自评表，依据表中5个方面进行评定，将各方面判定评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依靠；9～18分者为中度依靠；³19分者为不能自理。老年人中医药健康管理服务统计表请依据近一年体验和感觉，回复以下问题。没有（根本/历来没有）极少（有一点/偶然）有时（有些/少数时间）常常（相当/多数时间）总是（很/天天）(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您轻易疲乏吗？（指体力怎样，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您轻易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您轻易精神担心、焦虑不安吗?（指遇事是否心情担心）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您轻易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4(26≤BMI＜28)5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿少造成手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比通常人耐受不了严寒吗？（指比她人轻易害怕冬天或是夏天冷空调、风扇等）12345(14)您轻易患感冒吗?（指每十二个月感冒次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每个月全部感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您轻易过敏吗?(对药品、食物、气味、花粉或在季节交替、气候改变时)1历来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次碰到上述原因全部过敏(18)您皮肤轻易起荨麻疹吗?(包含风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤情况下出现青一块紫一块情况）12345(20)您皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉东西会感到不舒适或怕吃(喝)凉东西吗？（指不喜爱吃凉食物，或吃了凉食物后会不舒适）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽感觉吗?(大便轻易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您轻易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚感觉吗?（假如自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是中医药保健指导1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：6.其它：填表日期医生署名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）各条目得分相加≥11分是阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）各条目得分相加9～10分倾向是痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）各条目得分相加≤8分否气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）平和质（1）（2）（4）（5）（13）其中（2）（4）（5）（13）反向计分计1→52→33→34→25→1各条目得分相加≥17分，同时其它8种体质得分全部≤8分是各条目得分相加≥17分，同时其它8种体质得分全部≤10分基础是不满足上述条件者否高血压高危人群干预调查和随访统计表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日年月日随访方法1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）／／日饮酒量（两）／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好2通常3差□1良好2通常3差□下次随访日期随访医生署名关键人群低盐膳食干预调查表姓名：编号□□□－□□□□□家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭人数？（包含没有户籍但在您家居住人，如亲戚、保姆等）：______1.1其中一起吃饭低于6岁儿童有几人？_______人2过去3个月，您家平均30天吃________克盐？3过去3个月，您家平均30天吃________克酱油？4过去3个月，您家平均30天吃________克油？个人膳食请回想在过去3个月里，使用以下食物次数和平均每次使用量（可依据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋　　　　个咸鱼　　　　虾皮　　　　虾米　　　　方便面　　　　豆腐乳　　　　咸菜　　　　辣椒酱　　　　虾酱　　　　甜面酱　　　　豆瓣酱　　　　干预 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 调查食盐摄入量：克/天合理食盐摄入量克/天调查食油摄入量：克/天合理食油摄入量克/天健康指导：1天天食盐不应超出6克2少食腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其它□/□□/□/□/□辅助检查粘贴单