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医保外伤病人调查表(附)1

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医保外伤病人调查表(附)1医保外伤病人调查表一填表日期：姓名性别年龄户籍单位事发时间医院病区床号事发地点疾病名称由何方（人）送至医院诊治入院时间填表人与病人关系事发原因打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。（以上请打“√...

医保外伤病人调查表(附)1

医保外伤病人调查表一填表日期：姓名性别年龄户籍单位事发时间医院病区床号事发地点疾病名称由何方（人）送至医院诊治入院时间填表人与病人关系事发原因打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。（以上请打“√”）情况概述当事人确认（签字）单位意见（盖章）医保处意见（盖章）说明：此表必须由病人或其亲属如实填写。

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