新一轮等级医院等级评审评价实施细则政策解读PPT课件

卫生部《三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及实施细则》解读2012.2.10*主要内容我国医院评审的历史及发展《标准及实施细则》的简要说明从某医院评审过程看我们存在的不足*我国医院评审的历史及发展*医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审*（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”　　从此评审制度纳入了法制轨道*（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程》规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》　提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题*（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作的评价第一轮评审：17708所其中：三级3100所二级558所一级14050所　占98年医院总数24.4%国际名列第一*成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才*存在的问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等*医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。*2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。*组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。*评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。*《标准及实施细则》的简要说明*指导原则特点评审方式的转变主要内容评审获得通过的要求*原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则*特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。*特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。*评审方式的转变1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；*评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。*评审方式的转变3.原来注重检查文字材料，注重 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”：“D档、不合格”四档，保持了标准条款之间的公平性。*主要内容范围：适用于三级综合性公立医院。共7章73节381条标准与监测指标第1至第6章共67节344条标准，用于实地评审第7章共6节37条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价*名称章节标准条款核心（重点★）第一章坚持医院公益性16313第二章医院服务18333第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716511第五章护理管理与质量持续改进15202第六章医院管理111606第一章至第六章各章节的条款分布*评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。*评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格*达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%一般水平以上有监管有结果做到PDC达标率≥60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果*评审结果判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。*评审获得通过的要求1.第一章至第六章获得通过的要求项目第一章至第六章每章节其中22条核心标准类别每条平均达到各条达到　C级B级A级C级B级A级　或5分或7分或10分或5分或7分或10分甲等≥95%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%*2.第七章获得通过的要求项目第七章不良事件报告数类别第三节第四节第五节第六节/每百床/年甲等前六十百分位前六十前六十前六十百分位≥20例百分位百分位乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例*3.各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别A级评审的时段B级评审的时段C级评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求。可选标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；激励标准或仅有3个月完全符合或仅有2个月完全符合*4.信息提供时限第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）参加三级医院复审者，为评审前12个月第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。*从某医院评审过程看我们存在的不足*医院评审准备工作（一）思想准备（二）文档材料（三）掌握知晓内容*（一）思想准备1.持续改进理念2.建立长效机制*（二）文档材料1.相关制度、规范、流程2.相关工作记录*（三）掌握知晓内容1.法律法规2.制度（核心制度为重点）3.岗位职责、规范、流程* 现场评审（一）评审小组分组（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪、访谈等。（三）药事管理系统追踪检查* （一）评审小组分组：综合管理组医疗组护理组信息组追踪方法学组，共26名专家。*（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。*（三）药事管理系统追踪检查1.追踪评价目的2.追踪评价范围3.追踪评价方法4.追踪评价依据5.追踪评价标准6.追踪评价内容*1.追踪评价目的通过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院药事管理状态和该系统中的潜在风险2.追踪评价范围调查人员追踪评价包括药品采购供应等药品物流系统和临床药物治疗系统两部分药事管理内容*3.追踪评价方法3.1个案追踪3.2系统追踪3.3参与人员:核心组成人员（评审组负责人及工作人员、主管医院药学部门的院长（副院长）、医务部门和药学部门负责人+相关当事人（包括患者）。*3.4追踪内容：3.4.1所有医院药事管理法律法规实施细则落实、监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。3.4.2有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。3.4.3对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。*4.追踪评价依据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《麻醉药品管理规定》《静脉用药集中调配质量管理规范》等*5.追踪评价标准评分标准：达标2分，具备但不完善1分，不具备0分。满分186分。对于制剂室和静脉药物配置中心设立加分项，未列入必须得分项。加分项共计32分。*6.追踪评价内容追踪评审内容包含七部分：1.组织和管理（30分）2.药品品种选择与采购（20分）3.药品贮存与管理（42分）4.医嘱与抄录（24分）5.制剂准备和调剂处方或医嘱（12分）（44分）6.执行处方或医嘱（34分）7.监测药物疗效（20分）*1.组织管理30分DTC查文件+记录/现场考察(18分)人员(12分)DTC全体会议不得少于两次，缺席委员不得超过1/4，记录完整（2分）医院成立DTC委员会，（2分）人员组成符合《医疗机构药事管理规定》医务人员可以随时获得最新版本的药品处方集和药品供应目录（2分）血液制品、生物制剂、激素药品（2分）制订有符合规定的抗菌药物药品管理及使用方法，定期更新。（2分）高危药物药品（2分）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品放射性药品等特殊管理药品（2分）DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少审核一次，并有记录人员。（2分）超 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 用药有相应的管理规定，并有记录。（2分）《医疗机构药事管理规定》药学部门负责人符合规定要求（2分）从事药学专业技术的工作人员（2分）药学专业技术人员数量符合规定，不得少于本机构卫生技术人员的8%（2分）临床药师人数符合规定（2分）对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得学分（25）（2分）有纳入医院继续教育 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的全院医务人员合理用药培训，有教育记录。（2分）*2.药品品种选择与采购20分2药品品种选择与采购(查文件记录+现场)共20分2-1医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有一年内的工作记录。22-2按新药遴选制定和相应办法、程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录。22-3征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录。22-4制定药品采购供应管理制度，有固定的供货渠道。22-5按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购。22-6制定必要地药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品。22-7针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品有记录。22-8麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录。2*3.药品的贮存与管理42分药品贮存16分1急救药品8分2特殊管理药品12分3药品召回6分4*3-1药品贮存16分3-1-1药品的贮存条件能保证药品的稳定性，有温度、湿度及安全监控系统。23-1-2药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片、特殊药品库。23-1-3每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。23-1-4制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用23-1-5堆垛药品与地面应间距不少于10-15cm。23-1-6防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。23-1-7药品名称、外观或外包装类似的药品应分开放置。并作明确标志。23-1-8每个月盘存药品，账务相符率符合相关要求。盘盈亏率小于0.3%。2药品贮存*急救药品3-2急救药品8分3-2-1存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理和使用制度。23-2-2有急救备用药品的目录及数量。23-2-3在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用的药品。23-2-4药师或者护士至少每月检查一次药品车、急救包中的药品，符合基数要求且在有效期内。2*特殊管理药品3-3特殊管理药品12分3-3-1医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。23-3-2药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。23-3-3追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。23-3-4特殊管理药品实行双人管理，账务相符率100%。23-3-5麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规规定，实行五专管理。23-3-6专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录。2*3-4药品召回6分3-4-1对过期，停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度和程序。23-4-2隔离存放不可使用的药物，有醒目标志。23-4-3召回或不可使用的药物有召回、退货或销毁记录。2药品召回*4.医嘱与抄录—24分3.医师开具处方、医嘱时，使用药品通用名(2分)医嘱与抄录（1-4）4.药师对门诊处方进行适宜性审核(2分)1.处方、住院医嘱清晰可辨并留有记录。(2分)2.医师资质及签名或签章式样。(2分)*每月抽查100张门诊处方，由药师点评使用合理性。（2分）分析评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在问题。（2分）针对存在的用药不合理，向DTC提出改进建议。（2分）7.处方点评(6分)医嘱与抄录（5-8）8.医嘱审核(6分)5.开具麻醉药品医师应接受培训，考核合格后具有处方权(2分)6.医师按抗菌药分级管理权限开具抗菌药物处方。(2分)针对不合理用药进行干预，并有相关记录。（2分）药师对医嘱进行适宜性审核（现场考核）。（2分）分析评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在问题。（2分）*5.制剂、静配和调剂处方或医嘱3调配（16分）21制剂：如果医院具备制剂室的才进行追踪(10分加分）肠外营养液和危险药物等静脉药物集中调配。(18分加分）3-1有制度或程序保证处方或医嘱在调配前由药师以上人员承担审核处方工作（现场核对要是签名）。23-2审核发现疑问，有相应的程序与开具该药的处方或医嘱的医师联系。23-3药品调配应先发近效期药品，查看货架上药品摆放是否近效期药在前，远效期在后。23-4需冷藏的药品应放置与专用冰箱中，调配时从冰箱中临时按一次处方量取出。（现场考察）23-5冰箱中无食物或其他非药品置于冰箱中。23-6调配现场不存在过期、召回、变质、破碎、污染、未贴标签或贴错标签的药品。23-7医院有统一的药品调剂机构（包括调剂流程、药品管理）。23-8审核医嘱或处方的人员定期培训，考核。（查看考核记录23-9填充自动化发药机中的药品有详细记录，包括名称、规格、批号、生产企业、数量、有效期。23-10自动化发药机发出的药品有完整的包装和标签。2*6.执行处方或医嘱34分1.给药时确认患者姓名、年龄至少两项识别标志。2分2.给药时核对药品与处方或医嘱是否相符。2分3.门诊发药6分4.住院患者给药8分5.临床药学监护16分*门诊发药6分3.专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录。2分2.发药给门诊患者时对患者进行用药交代和用药指导。2分1.发出的药品交代或标有用法用量和特殊注意事项。2分门诊发药*住院患者给药1234住院患者给药时确认药物剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录。2分护理人员对每次给药均应记录。2分给药后观察患者的反应并留有记录。2分静脉用药调配遵从无菌操作原则。2分*临床药学监护ConceptTextTextText临床药学监护　16分1对临床药学工作记录和持续改进措施。22对住院患者了解所用的药物可能产生的不良反应或副作用。23住院患者了解所用药物可能产生的不良反应或副作用。24高危风险高敏感药品、特殊使用级抗菌药物、ICU或特级护理等患者的药物治疗有临床药师参与，有记录。25高危风险高敏感药品、特殊人群或同时服用4种以上药品的处方有临床药师进行用药指导，有记录。26临床药师参与患者药物治疗全过程，能真确描述病情等相关治疗（会诊、查房，必要的值班等）。27制定药学监护实施计划，对提高患者药物治疗依从性发挥专业作用（向患者调查）。28病区有临床药师获取医疗信息及开展临床药师工作的基本条件。2*7.监测药物疗效20分1建立医院的药品不良反应与用药差错报告管理制度。2分2医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应定义。症状以及如何报告的药物不良反应教育，并了解相关知识。查看记录和文件。2分3各科室有专职人员负责医院ADR和监测工作。2分*4发生不良反应及时通过网络上报2分5发现用药差错应及时报告。2分6医院有较完善的临床用药监控和超常用药趋势及时干预，有干预记录和超常预警体系，对临床改进监督记录，如患者发生不良反应应如实记入在病历中。2分*7每次医嘱改变时，药师检查患者用药中可能的药物相互作用及合理性，有记录。2分8进行个体化给药方案的研究与检测，有计划、检查和总结。2分9建立发药差错登记、报告制度，并且保留记录。2分每位住院患者有专人监控其用药后的情况。2分*我们存在的不足每月对临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。各科室急救、备用药品统一位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。处方合格率99%，处方药品通用名使用率达100%定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率99.8%。有高危药品目录，设置统一的警示标志。。。。。。。*谢谢！*