医疗器械经营许可变更申请表（示范文本）企业名称XXXXXXXXX公司许可证编号鲁XXXXXX号发证日期XXXX年XX月XX日组织机构代 码XXXXXXXX—X有效期限XXXX年XX月XX日---XXXX年XX月XX日联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件李XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX0536-XXXXXXXXXXXX@XXX变更事项原事项变更后事项企业名称XXXXXXXXX公司XXXXXXXXX公司经营方式XXXX法定代表人XXXXXX企业负责人XXXXXX住 所潍坊（市）XX区（市）XXXXXX潍坊（市）XX区（市）XXXXXX经营场所潍坊（市）XX区（市）XXXXXX潍坊（市）XX区（市）XXXXXX库房地址潍坊（市）XX区（市）XXXXXX潍坊（市）XX区（市）XXXXXX经营范围Ⅲ类：68XX XXXXXXXX；68XX XXXXXXXXX；68XX XXXXXXXⅢ类：68XX XXXXXXXX；68XX XXXXXXXXX；68XX XXXXXXX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
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