专业技术工作实例表

专业技术工作实例表申报人：李力所在科室：康复医学中心申报职称：正主任医师申报专业：普通内科（基层类）标题1：高血压危象并发急性严重左心衰肺水肿抢救成功患者魏XX，男，71岁，因“高血压25年，劳累后心悸2年”于2001-06-04入住疗养院。患者25年前发现患“高血压病”，6年前血压开始不稳定，2年来出现劳累后气促，逐渐加剧，现上3-4楼有明显心悸、气促，休息后才能缓解。出现数次心前区不适，但均无疼痛及大汗等症状，未发现有四肢活动障碍。无发生过浮肿、无夜间阵发呼吸困难。既往有支气管扩张病史，已行左下肺部分切除术。入院体查：神清，T36.2，R18次/分，P72次/分，BP130/80mmHg，神清合作，胸廓对称，双肺呼吸音减弱，未闻明显干湿啰音。心界左下扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜未见明显病理性杂音。肝肋下未及，四肢无水肿。入院诊断：高血压、高血压性心脏病、冠心病。心电图提示左心室肥厚、心肌缺血。心脏彩超示：符合高血压心脏病、冠心病、主动脉硬化、左室顺应性下降。住院给予降压、营养心肌、改善循环等治疗后病情好转。于2001-7-12下午3点患者做完理疗后，突发出现呼吸困难，头晕，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，大汗，有窒息感。体查：精神极度紧张，烦躁不安，强迫端坐呼吸、语言表达困难、大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，口唇、手足紫绀，大量粉红色泡沫样痰液从口腔鼻腔溢出。BP220/110mmHg，血氧饱和度80%。双侧瞳孔瞪圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺布满湿啰音，心率130次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜未闻明显病理性杂音。结合患者有高血压、冠心病等病史，目前出现呼吸困难、紫绀、血氧饱和度降低、肺部啰音，诊断“高血压危象、急性左心衰、肺水肿。立即组织抢救，置患者端坐位（减少循环血量，有利于减轻肺水肿），高流量吸氧（加入酒精湿化气体、降低肺泡内泡沫的表面张力，有助于气体进入），吗啡10mg肌肉注射（使患者安静并利于扩张静脉，减少回心血量）。立即心电监护，开放静脉通道，给予速尿20mg静推利尿减少回心血量，西地兰0.2mg静推提高心肌收缩力、提高心排血量及控制心率，含服心痛定10mg，肌注利血平1mg降压减轻后负荷等对症处理。同时即查血常规、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、电解质等。心电图提示V4-V6ST段压低0.05-0.2mv。于15:15复查血压208/100mmHg，心率120次/分，血氧饱和度85%，继续给予5%葡萄糖200ml+酚妥拉明20mg静滴，再次含服心痛定10mg。于15:20患者血压逐渐降至160/90mmHg，心率90次/分，律齐，双肺湿啰音减少，呼吸困难症状减轻，紫绀较前消退，血氧饱和度升至90%。16:00患者呼吸困难症状明显改善。神清，对答流利，BP156/82mmHg，R30次/分，P92次/分，无咳嗽、咳痰，双肺湿啰音显著减少，呼吸末可闻少量干啰音，心率92次/分，律齐，心音低钝。继续予酚妥拉明静滴维持，血压控制在140/80为目标调整滴速，甲基强的龙40mg静推缓解支气管痉挛平喘等对症处理。17:00复查血压150/90mmHg，R27次/分，P90次/分，神清，双肺湿啰音减少，干啰音消失，心音较前增强，双下肢无浮肿，排出尿量400ml，病情较前明显缓解。嘱患者保持大便通畅。经过持续抗心衰、利尿、降压、控制心率、康复锻炼等治疗后病情好转，于8月30日出院。本例在没有条件进行机械通气特殊措施情况下，本人全程参与并指导抢救，抢救成功，顺利康复出院有如下体会：（1）积极抢救的同时，明确有效纠正诱因或病因至关重要。患者有高血压、冠心病史，入院时有左心衰的表现，血压突然升高诱发急性左心衰、肺水肿。在积极对症救治的同时，及时快速有效综合控制血压，迅速减轻心脏后负荷对抢救成功非常重要。（2）抢救时每一步骤都必须争分夺秒，须由经验丰富的医护人员操作，做到一步到位，不得因操作不熟练再延误抢救时机。当机立断高流量吸氧、速尿静脉注射、联合降压、强心、血管扩张剂使用多管齐下、综合救治是关键。（3）没有气管插管与机械通气（呼吸机使用）的情况下，对急性重度左心衰抢救，必须组织严密、及时、准确，迅速减轻回心血量，快速解决肺水肿是抢救成功的关键，同时当机立断高流量酒精湿化吸氧，有助于增加气体进入，改善吸氧效果，达到改善通气的目的。（4）抢救时护理的每一个环节必须及时准确。端坐位、高流量酒精湿化吸氧、快速准确执行抢救步骤，严密监护、积极配合都是抢救成功的因素。标题2：重症系统性红斑狼疮病例陈某，女，32岁，已婚，工人，住番禺区大石，2012-10-25入院。患者因“反复咳嗽、咯痰半年余，加重并气促、消瘦1个月”入院。半年前出现咳嗽、咯痰，门诊抗感染治疗，症状反复。1个月前活动后气促，胸闷，单声咳嗽，偶咯黄白色粘痰。时有低热、盗汗，心悸，不思饮食，门诊治疗无效。无寒战，无咯血痰、铁锈色痰，无胸痛，无恶心、呕吐、泛酸、嗳气。无关节肿痛、晨僵、腰痛。无颜面、下肢水肿，无端坐呼吸，无皮疹或皮下出血。体检：T:37.7℃，P:150次/分，R:30次/分，BP:102/80mmHg，消瘦，呼吸急促，下肺呼吸音稍减弱，闻少量痰鸣音，无干、湿性啰音。心尖搏动左锁骨中线外1.5cm，心率150次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软无包块，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。手足末端紫绀皮温低（疑雷诺征）。初步诊断：1.肺炎；2.红斑狼疮？3.心律失常：窦性心动过速；患者年青女性，病史体征支持下呼吸道感染诊断，但消瘦、发热、心率增快、手足雷诺征，需与红斑狼疮、甲亢、电解质紊乱、感染应激等疾病鉴别。入院给予口服普萘洛尔，心率降至110次/分，自觉气促明显缓解，体温从37.7℃升至38.3℃。血常规WBC3.6*10^9/L，RBC3.62*10^12/L，Hb87g/L。血气分析PH7.46，PO2172mmHg，PCO230mmHg，AB-0.8，电解质检查正常，血氧饱和度99.6%，HCO3-21mmol/L，白蛋白22.5g/L，球蛋白57g/L，A/G0.39，血清β2-MG3.2mg/L，α-HBDH203U/L，ESR143mm/H，RF49IU/ml，CRP64.2mg/L。B超：脾厚临界，双肾结石伴左肾积液；三尖瓣轻度返流、二尖瓣轻度返流，心功能未见异常。胸片右下肺部感染。目前诊断右下肺部感染，但病原体未明，需痰培养检查，不排除非细菌性感染存在，然而心率快，消瘦、厌食、贫血等，不能用肺感染来解释，不排除类风湿关节炎或红斑狼疮等可能。系统性红斑狼疮可导致发热、感染合并、贫血、心律失常、肾功能受损等多器官问题，尽快查免疫相关项目，暂时给予吸氧、补液、抗感染，监测血压、心率、心律、体温、皮肤等。2天后结果回复，血常规WBC1.8*10e9/l，RBC2.96*10e12/l，Hb75g/l，plt210*10e9/L，镜下核左移。抗环瓜氨酸抗体（-），TPPA（-）、Anti-HIV（-）。BNP346.7pg/ml，抗核抗体提示核颗粒型1：1000（中等阳性），抗双链dsDNA抗体+，抗ENA抗体提示抗URNP+，抗Sm+，抗SSA+，抗SSB+，Anti-HIV（-）。痰培养无致病性细菌。G-6-PD缺陷筛查阴性。FT416.98pmol/l，FT33.57pmol/l，TSH2.2125mIU/L，TGAb109.7KIU/L，TPOAb2.25KIU/L。抗核抗体（+），肺炎支原体IgM抗体(+)，提示肺炎支原体感染。红细胞孵育渗透脆性试验阴性，排除地中海贫血导致的小细胞低色素性贫血。白蛋白20.9g/L，球蛋白46.3g/L，A/G0.45，尿素2.68mmol/L，肌酐47μmol/L，β2-MG3.20mg/L。ESR121mm/H，RF32IU/ml，CRP39.8mg/L。CT提示双肺下叶及右肺中叶感染性病变，双侧胸膜增厚、胸腔少量积液。心包轻度增厚、少量积液。双侧腋窝及锁骨上窝多发轻度肿大淋巴结。血气：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。给予面罩吸氧纠正呼碱、营养支持、抗感染、补液对症治疗。科内会诊：血常规和肺炎支原体结果提示为不典型肺炎，体征和症状提示小气道阻塞，加强化痰，给予阿奇霉素抗感染。根据临床症状、体征、实验室检查支持系统性红斑狼疮诊断，给于甲强龙60mg静滴。纠正低蛋白血症。预防重症感染。2012-10-31偶有腹痛，血压112/78mmHg，心率97-110次/分，律齐，血氧饱和度100%，血常规WBC6.5*10e9/l，Hb75g/l，plt308*10e9/l，血气分析PH7.36，PO2125mmHg，PCO232mmHg，钾3.4mmol/l，钠150mmol/l，氯119mmol/L，钙1.23mmol/L，HCO3-17.6mmol/L，ABE-6.6mmol/L。腹痛原因不排除与狼疮活动有关，内脏雷诺征，检查指标提示甲强龙治疗有效，但患者有心、肺、血液、消化、神经系统的表现，病情较重，目前明确诊断，转风湿免疫科救治。最后诊断：1.系统性红斑狼疮（重症）；2.支原体肺炎；3.代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒；4.电解质失衡：低钾血症、高钠血症；5.蛋白质-能量营养不良症；6.窦性心动过速；7.双肾结石并左肾积液。标题3：下肢淋巴管炎病例患者温某、男、76岁、干部、已婚、住番禺市桥，2007-03-05入院患者因“反复下肢肿痛1年余，再发2周，加重伴发热1天”入院。1年前因“久乘飞机”出现双下肢浮肿伴双膝部疼痛，外院血管超声检查未见血管闭塞，考虑静脉炎可能性大，给予抗菌素、激素治疗有好转，停药后症状反复。2周前再次乘飞机后出现下肢肿痛，自服“降尿酸及消肿药”无改善，逐渐出现双膝关节以下皮肤红热，双足拇趾麻痹，左足趾疼痛。1天前开始发热，体温最高38.5℃，精神差，纳差，双下肢乏力肿痛，行走困难，今入院。既往高血压10余年，曾服“科素亚、拜新同”，痛风10余年，糖尿病4年，银屑病4年。10余年前因“左侧脑出血”行开颅手术。吸烟20余年，偏肉食、少量啤酒。查体：T38.4℃，R20次/分，P92次/分，BP120/60mmHg，神清，形体肥胖，精神差，全身多处皮肤有大小不等类椭圆斑片状斑疹，表面附有鳞屑，以腰背及下肢为主。右侧手背、腕关节以上近肘处、右前臂可见3个皮下瘀斑，双手背凹陷性浮肿，双下肢浮肿，双膝及以下皮肤红肿痛，双足趾皮肤苍白，皮温略低，双足背动脉搏动减弱，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率92次/分，律齐，心尖区II/6级收缩期杂音。腹膨软无压痛，肝右肋下约2横指、质中，双肾区无叩痛，肠鸣音6次/分，神经系统病理反射未引出。入院诊断：1、双下肢浮肿查因：淋巴管炎？静脉炎？痛风性关节炎？2.高血压病2级，极高危组；3.高尿酸血症；4.2型糖尿病；5.银屑病。入院检查：血常规白细胞11.8×10^9/L，中性粒87.2%，RBC3.69×10^12/L，Hb101g/L，Hct33.2%，PLT242×10^9/L电解质钾4.23mmol/l，钠147mmol/l，氯104mmol/l，钙1.29mmol/l，C反应蛋白（+），红细胞沉降率117mm/h，抗O（-），类风湿因子（-），肝功能正常，白蛋白32.9g/L。尿酸550μmol/L，肌酐117umol/l，血糖2.29mmol/L，总胆固醇5.27mmol/L，低密度脂蛋白3.68mmol/L。透明质酸800ng/ml，IV型胶原蛋白125.58ug/l，III型前胶原158.50ug/l。糖化血红蛋白7.9%，血清β2微球蛋白3.11ng/ml，尿β2微球蛋白1.21ng/ml，尿微量白蛋白＞60mg/l。心电图完全性右束支传导阻滞，疑似心肌劳累。胸片提示：两上肺纤维钙化灶；主动脉型心，主动脉粥样硬化。B超提示：肝大肝界下移；脂肪肝；双肾结石。心脏彩超：符合高冠心心脏改变，主动脉硬化，二尖瓣钙化、轻度关闭不全，主动脉瓣钙化、轻微关闭不全，左室舒张功能减低。患者有明确高血压、糖尿病、痛风病史，入院以浮肿表现为主，病史特点：诱因为长时间下肢下垂，病史较长，浮肿反复，目前双下肢浮肿仍明显，肿至大腿下垂部位且以双侧小腿上2/3以下皮温明显升高，皮肤发红。心肺检查未见明显异常，肝大。水肿原因主要为心源性、肝源性、肾源性、营养不良、淋巴系统等。1、此病人心脏舒张功能减低，但心脏不大，无活动后气促，无慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，不支持体循环淤血导致的心源性水肿。2、患者血尿酸明显高，并有高血压、糖尿病病史，均对肾功能有影响，要进一步排除肾功能不全，了解肾小管情况。长期高血压，不规律服药，血糖未控制理想，痛风病史较长，因此对于是高血压性肾病、糖尿病肾病或痛风性肾病，目前暂时未能明确，查看眼底照相，了解微血管病变情况。3、白细胞、中性粒细胞比例、ESR、CRP均高，未排除细菌感染，浮肿为慢性病史急性加重，支持淋巴管炎的诊断。治疗方面首先给予抗感染治疗，同时可予激素冲击，3-5天后改口服，今晨测得血糖明显升高，与患者本身存在糖尿病基础、经激素治疗及炎性应激状态有关，适宜用注射胰岛素控制血糖水平。使用胰岛素过程中要注意患者饮食情况，注意低血糖反应，且应从低剂量起始。肾功能不全患者，尤其老年患者，适宜使用短效胰岛素，避免由于肾功能下降而导致药物及代谢产物积蓄。经治疗后，精神好转，双下肢水肿消退，皮肤无红肿，血压120/60mmol/l，空腹血糖4.2mmol/l，午餐前5.8mmol/l，晚餐前11.7mmol/l，睡前10.8mmol/l，继续给予调整胰岛素剂量。眼底照相：视网膜动脉硬化。WBC10.6×10^9/L，GRAN4.2×10^9/L，PLT217×10^9/L。停用抗生素，口服激素维持。出院诊断：1、双下肢淋巴管炎2、高血压病2级极高危组3、2型糖尿病4、糖尿病肾病5、慢性肾功能不全（失代偿期）6、高尿酸血症7、痛风性关节炎8、双肾囊肿伴结石9、银屑病。说明：此表内容由申报基层卫生专业技术人员在网上申报系统中填写保存，由单位生成打印用于公示。