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生育保险待遇申请表待遇申请表淮南市工伤生育保险管理中心职工生育保险待遇申请表职工信息参保职工姓名参保职工身份证号参保职工配偶姓名参保职工配偶身份证号生育时间（计划生育手术时间）生育类别申报内容津贴 □ 未就业配偶 □ 异地 □ 转诊转院 □ 申报医疗费信息医疗机构名称发票数（张）申报津贴信息生殖保健服务证号（生育证号）有下列情况的打"√" 一、3个月津贴 1、增发2个月津贴。 2、医学指征剖宫产加半个月津贴 3、多胎加（）个月津贴二、引...

待遇申请表淮南市工伤生育保险管理中心职工生育保险待遇申请表职工信息参保职工姓名参保职工身份证号参保职工配偶姓名参保职工配偶身份证号生育时间（计划生育手术时间）生育类别申报内容津贴 □ 未就业配偶 □ 异地 □ 转诊转院 □ 申报医疗费信息医疗机构名称发票数（张）申报津贴信息生殖保健服务证号（生育证号）有下列情况的打"√" 一、3个月津贴 1、增发2个月津贴。 2、医学指征剖宫产加半个月津贴 3、多胎加（）个月津贴二、引产1个半月津贴三、流产或宫外孕1个月津贴合计（月）帐号：户名：开户行：参保单位经办人：（单位盖章) 年月日经办机构意见：(盖章) 年月日说明: 1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。 2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件） 3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。 4、本表一式二份。

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