赵锡武医疗经验（一）

赵锡武医疗 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 （一） 赵锡武医疗经验(一) 赵锡武医疗经验(一) ??辨证与辨病 ?? 有病始有证，辨证方能识病，识病后方可施治(辨证与辨病是二者不可分割之统一体，对于“随证治之’一语，要有探刻的认识， “辨证”二字最为重要。《伤寒论》中日桂枝证、日柴胡证，此中包括病位，病因。如;太阳病“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。’此仲景以治法示人辨证而非辫病。虽然《伤寒论》重在辨证， 《金匮要略)重在辨病，但均非绝对的，故曰二者是不可分割之一体。 ?? 《伤寒论》六经标题亦曰‘辨病脉证并冶’，应予注意。何谓病,何谓证?有疾病而后有证状，病者，为本;为体，证者，为末，为象。病不变而证常变，病有定而证无定。故辨证不能离开病之本质。然昨年之湿温为阳证者，今年为阴证。昨日之痢疾发热者，今日为厥冷。午前无热者，午后则太热。夜不食者，翌晨食欲大进。如此同为病之证，干交万化不可名状。犹同是人而有男女老幼之别，同是马而有形色种类之殊，不可谓病不变而证亦不变。是故诊病易，诊证难。诊得其证复诊得其病，则药无不、效，治无不验。此所以仲景特标出“病脉证治’四字。 ?? 四肢百骸，五脏六腑、一筋一骨皆有一定之“功能’，营生理的作用。故一脏一腑，一筋一骨有病，则其脏腑筋骨之机能发生变化而现一定不移之证状。故病在胃者现消化器证，在肺者现呼吸器证。而其病影响全身时则其病证亦自有一定之形征。初起之证曰主证，及于全身之证曰副症，两者统名曰定证(或固有证)。综观定证之形态即知为何种疾痛，偏重于何方面，而推出用何种治法。 ?? 同为胃炎而或心窝疼痛，食欲增进。或无痛，食欲反不振，或呕吐，或下利，或便秘，或浮肿，或发热，廓头痛有诸种之副证，由于副证之各异，则或用桂枝人参汤，或用柴胡汤，或用理中汤，或用承气汤，虞用泻心汤，当选用其一。以求对治原证并治副证。故每一药方，必附记主证(自精者言之则为原证)副证(是续发证)? ?? 例如人参汤之主证为心窝部痞硬，胸中痹(上腹部胸部冷感如有物潜居其 间)，而副证为呕吐、下利，喜唾口液，心窝急痛，小便不利等。故若有心窝痞硬、胸中痹主证之人，同时发现一副证或小便不利，或为喜唾口液，则以人参汤治之最宜。 ??洞观赢者之原证与副证，对照而定药方，是谓方剂与病证两得其宜(即俗所说对证之药(若药不对证使原证与副证相混，发现诸种不定证状。或成坏证，故坏证为坏变不不定证状之谓。医者当病人发生坏坏证不能辨出病证之本质，即不能辫何者为主证，而不免膨呐治疗。 ??若当发汗汗者闭塞之，当敛者宣泄之，当温者寒之，当清者温之。其治法全与病势相反是曰逆治，因逆治所生之症状日逆证。逆证之变化最急剧，非急以适当之方剂治之，多不可救药( ??坏证逆证，俱为医者误治所得之证状(《伤寒论》中载有各种应变之法，即为此;凡因不当之药剂或摄生之失当，产生不定之小变证者曰假证。 ??定证以正型出现曰正证，以变型者出现者曰奇证(例如人参汤之正证，为心下痞硬，小便不利，或心下急痛胸中痹，或心下痞，气结在胸。如现呕吐，头痛发热，全身痛，感恶寒恶饮水等即为奇证。故医者诊病必精察阴阳 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 里虚实寒热等病势之如何。所论各证与应变处置及其识别之大略。悉如前述(故能识主证者必能预防末发之奇证(能治奇证者，必能兼治未发之正证。 ??仲景之“平脉辩证”，即《内经》之治病必求其本，所各谓本者有万病之共本，有每病之个本。医者当求每病之个本及万病之共本，而随证治之，方称精切。而薛立斋、赵养葵等，专讲真水真火，乃论其共本。〈伤寒〉、《金匮》乃真能见病知源，故药之增损确切不移。学者当对于每证每方必须深思刻苦，一增一损务使合于是规矩，方不能捕风捉影，扶墙摸壁。 ?? 治病所用方剂，有已经成熟者，有尚未成熟者(成熟者专病专方，未成热者一病多方(故有“某方主之”， ‘可与某方’;‘宜某方’之说(专病专方是经实践认识，再轻实践证明，现实践，再认识，多次返复之结晶，而较一病多方更为可贵。 ?? 辨证施洽是祖国医学之基础功夫，不能单独成为一个科目，〈内经〉谈辨证施治，仲景也谈辨证施治。历代名医无不重视辨证施治，自古迄今笼不如是，医者临床舍此则无所措手。 ?? 辨证施治始见于〈素问?至真要大论篇>，至仲景而发扬光大，使之具体化。〈伤寒论?太阳篇〉云， ‘太阳病三日，巳发汗，若吐，若下，若温针仍末解者，此为坏病，桂枝不中与之也(观其脉证，知犯何逆，随证治之(〈伤寒论? 少阳篇〉云: ‘本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，于呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若巳吐，下，发汗，温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。’二条是后人辨证施治之所本。 ?? 自张景岳，程钟龄八证八纲之说出，而〈内经〉仲景之辨证-方法渐废，今人则有的更变本加厉，废病存方，废方存药( ?? 有病始有证，而证必附病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附,:病有伤寒、温病、杂病之不同，医者诊治时，当先辨其为内伤，为外感、为伤寒、为温病。如为伤寒，当再辫其为太阳、为阳明，为少阳，为三阴(如在太阳又当辫其为中风、为伤寒。然后决定何者用桂枝，何者用麻黄，何者用青龙。何者者应下(何者当补，何者当清。如此是联若干证为一证，故一证有一证之专方，如真武证，承气证、白虎证，青龙证„„等等(而所谓某证某证是指症侯群而言，亦即合若干证为一证，若头疼为一证，发热为一证，则何以知何者为麻黄汤之头疼，何者为桂枝汤之头痛，何者为葛根汤之头痛。何者为外感之发热;何者为杂病之发热，则胸中茫然。而病又系证之所组成，如脉浮发热恶寒者为伤寒，不恶寒而渴者则为温病，此重在辨病非单纯辨证。 ??古人辨证以辨病之转变，邪之进退，正之盛衰，药之宜否以应变救逆。类如伤寒一日，大阳受之，若脉静者为不传，颇欲吐若躁烦，脉数急者为传。伤寒六七日，无大热其人躁烦者，此为阳去人阴。伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕为三阴不受邪(大阳病下之后;其气上冲可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者不可与之(伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤;不差者小柴胡汤主之。霍乱篇下利后，当便硬，硬则能食者愈。又如〈伤寒论〉中服柴胡汤后感到口渴的，病症巳属阳明也，以法治之，太阳篇太阳病脉当浮反沉者为由阳入阴。少阴病当无热，反发热为由阴转阳。 ?? 辨证论治的实质就是辨别清楚“病因体异”，’然后“同病异冶’、‘异病同治’，药随证变’。因同果不同即病不同。如湿邪致病有的见体肿，而有的显腹泻，也有出现小便不利。证状虽异而冶法相同即称异病同治。 ??有的是因不同但病相同，而证不同就需同病异治。 ??病相同而病位不同也称同病异治。如同为肿病，但治法有所不同。如腰以上肿，当发其汗，腰以下肿当利小便。但有的因同，病位不向，证也不同，其治法也就不同了。如湿邪在胃则作呕，在牌则作泻。二阳合病必下利，为病在肠，葛根汤主之。如不下利而呕者为病在胃，用葛根加半夏汤主之。 ??至于异病同治的例子，以金匮肾气丸最易说明。《金匮要略〉中用肾气丸者 有五，一是中风后少腹不仁。一是治虚劳里急诸不足，少腹拘急，小便不利。三是治痰饮短气有微饮当从小便去者。四是治妇人烦热不得卧，但饮食如故之‘转胞不得溺’者。五是饮一溲一之消渴病者。同为一种肾气丸，主治以上五 种不同病证，即异病同治。’ ??《伤寒论》侧重辨证以应变救逆，而《金匮要略》则重于辨病，专病专方。兹举例如下: ?? “百合病’篇云: ‘百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数„„’。此病证多变幻，故曰诸药不能治，但主以百合剂，则诸证悉愈。除百合剂外，则诸药皆不能治。 ?? 又如‘狐感病之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。如只辨证而舍辨病，则无所依据。正如在《医宗金鉴》以为梅毒。唐容川以为水边短狐含沙射影。恽铁樵，陆渊雷则以为病后余毒，莫衷一是。在患者则蚀喉者喉科治，蚀肛者肛门科治，蚀阴者妇科治。但此病既非喉科;肛门科，亦非妇科症。而《金匮》以甘草泻心汤一方，所以能兼洽狐惑及胃溃疡两病者，以其皆为粘膜溃疡故也。此所谓异病同治。 ??又如疟疾先寒后热，烦渴头痛如破，然后大汗而解，发有定时。当病不发时，一无所苦，悉如常人，则无证可辨。如辨病施治，知其为疟疾，则先其时发汗即愈。 ??‘气分，心下坚，大如盘，边如旋杯’，如舍病辨证则此病为阴，为阳，为寒、为热、为虚，为实，当温，当清，当补，当泻，当发汗，当攻里很难推敲。如辨病施治，知其为气分主以桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤则愈。 ??有韩姓患者，发作性少腹痛，痛苦欲死。治经三省，历时数载，求医中外，均未奏效。余诊其证状，均与《金匮》所载寒疝病完全符合，遂予抵当乌头桂枝汤获愈。 ??近代所谓类风湿关节炎，多谓不治。但历年来我曾以桂枝芍知母汤治愈多人。 ??现代所谓美尼尔氏综合征，古人名眩晕。以为水气所作，以苓桂术甘，小半夏加龙骨，牡蛎，橘皮、茯，苓，泽泻汤加味每治皆效。 ??余如栝萎薤白剂之治胸痹，柴胡龙骨牡蛎汤之治癫痫，干金苇茎汤之治支气管扩张之呼吸道感染，许叔微的麝香圆于之治坐骨神经痛;小建中汤之治胃下垂„„均有一定疗效。 ??薛立斋、赵养葵，程钟龄等人专讲万病之共本，不讲每病之个本。《金匮》、《伤寒》既讲万病之共本，亦讲每病之个本，乃真能见病知源，随证施治。医者即要辨各病之个本，亦要辨万病之共本。二者相辅相成缺一不可。临床时须先辨每病之个本，再辨万病之共本。譬如风温与湿温、风与温是每病之个本，温是二病之共本。伤寒与温病亦然。所谓辨证施治是先辫其为何病，再辫其寒，热，虚，实然后施治。而非头痛为一证，足痛又为证，头痛医头，足痛医足。此外，又当注意其合并症，以上所引虽属专病专方，但人有老幼强弱，病有新久盛衰，而表现之证在每人亦有不同(如小柴胡汤条后之或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或渴，而有种种不同之证状但许多症状不能同在一人之身出现，但柴胡证之主证不变，故曰但见一证便是，不必悉具。所谓一证是言主证(主证有三，一为寒热往来，二为口苦、咽干、目眩。三为胸胁苦满、干呕。而胸胁苦满为主证中之主要者。医者既要掌握原则性，又要有灵性，方可谓辩证施治。 ?? ??冠心病的病机和治疗 ?? 冠状动脉粥样硬化性心脏病是现代医学中的一个病名。虽然在中医书籍中没有这个名词，但是根据它的临床表现如胸痛、胸闷、心悸、气短等症状，在最早的中医书籍《内经》中就有记载，例如:《素问藏气法时论篇》‘心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肓胛痛，两臂内痛’，又如《灵枢厥病》“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，?夕发旦死’类似心绞痛及心肌梗塞的记载，同一篇中描述“厥心痛’证状‘痛如似锥针刺其心”。张仲景《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治，中除有“胸痹，不得卧”，“心痛彻背，背痛彻心”等一系列脉证描述外，在治疗方面也提出了比较系统的方药。在临床实践中运用这些方药治疗冠心病，也收到了一定的效果。故可以把胸痹心痛病看作是祖国医学对冠心病的描述。 ??对冠心病的认识 ?? 从中医理论来看，胸痹心痛病与心肺及血脉和胃皆有密切关系。人体营养之输入，废物之排出，如二便、汗液及呼吸，皆赖血液以运行。血液之运行，又赖心阳之鼓动，所以循环不息，故曰:“心者，生之本„„其充在血脉”。心为阳中之太阳，位于胸中，上焦阳虚，是说心阳虚微，心阳虚微就会影响到血液的正常运行，血运失常则血流阻塞，致使前胸猝然而痛，甚至浊阴不化造成心肌梗塞，所以说此与心肺血脉和胃都有密切的关系。 ?? 《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》开篇即云: “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。 ?? 《金匮要略》此条最关重要，是胸痹心痛病之总纲，言简意晰，字少义深，当细细玩味。仲景只以阳微阴弦四字，即将全篇理论观点详尽概括，所以然者以下数句，说明了病之本质在于极虚。并指出上焦阳微之虚，能造成脉络阴弦之实，而阴弦之实，反能影响阳微之虚，不但是血不足为阳微之果，而血不足也为阴弦之因。对此一条如能深刻体会，即能对本病有整个的认识。 ?? 《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也?师曰:以发其汗，令阳微隔气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也;胃气无余，朝食暮吐，变为胃反„„“同篇又说: “寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷’。隔气虚是心阳虚，亦即微则无气，胃中虚冷即胃阳微，发汗太过可令阳微，膈气虚以致胃气无余，不能消谷。营、卫、宗气、三气之源来自中焦，谷不消则三气乏源，以致胸中无气而结论在血不足则胸中冷，胸中冷故曰阳虚，脉不通故曰阴弦。 ?? 《素间?痹论篇》指出: “心痹者，脉不通”。盖脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则胃阳微。胃阳微则能影响消化吸收形成呕吐、哕下痢等胃肠疾患，而营卫宗气皆赖胃阳腐熟水谷以生成，如胃阳虚则营卫宗气生化之源不足，而胸中阳微，亦能影响心脏之血液循环，形成胸痹心痛，故曰微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸冷，是故脉不通由于胸中冷;胸中冷由于血不足，血不足由于营虚，营虚由于无气，无气又由于 胃阳微，胃阳微又由于血不足，层层相因，互为因果，又相互依赖，由于心需胃供给营养，’胃需要供给血液，于是胃强心亦强，胃弱心亦弱。 ‘无气(”是‘阳微’之互辞， ‘气’是指‘宗宗气皆出于胃，故责之胃阳微，从祖国医学的记载，都说明冠心病是胸中阳微，心血不足，血运失常。产生猝然而痛，从而可知冠心病是因虚致实的—种病，是本虚标实的病证。 ?? 心和血与胃的关系:胃主纳，主腐热水谷。脾主运，为胃行其津液，，二者相配合，将水谷之精汽灌注于人体五脏六腑，四肢百骸者;分为三隧，是为营、卫、宗气，而宗气积于胸中，营卫行脉内外，脉为奇恒之府，而心舍脉，心主动，其动见于脉息，一患四动，谓之无过，而又关乎肺之呼吸。《素问(平人气象论篇>-载有: ‘胃之大络;名日虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣， 脉宗气也’。左乳下，正是心尖搏动之处，而曰胃之大络，又曰宗气，所以心和胃有密切关系，从现代医学观点来看，心绞痛严重发作时，可伴有恶心，呕吐、上腹胀等消化道症状，而饱食厚味，食滞不下，亦能促使心绞痛的发作，也说明中医认为心与胃的关系密切。心与胃及与其他蛀赌之关系亦颇重要，这对于胸痹心痛的发病及治疗是有，定意义的。 ?? 关于诱发原因 ??祖国医学及现代医学一向认为厚味饱餐，情志(精神情绪)六淫等，都能引起本病的发作( ?? 1，厚味饱餐:《素问?经脉别论篇，有‘食气人胃，浊气归心，淫精于脉’的记载。其意即是谷人于胃所化之气精浊未分，巳化之精气，淫溢于脉。而心舍脉。过食膏鬃厚味，—则浊气壅于胃之大络，血流不行，虚里阻塞，使心失 ( 其营，‘就会诱本病而致疼痛 ??2(精神因素:《素问-生气通天论篇>中有 :用气者，精则养神，柔则养筋’。《素问?痹论篇》有:“阴气者，静则神藏，躁则消亡’的记载。《灵枢本神》有 “是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止(因悲衰动中者，竭绝而失生，喜乐者，神惮散而不藏;愁忧者;气闭塞而不行(盛怒者，迷或而不治(恐惧者，神荡惮而不收“的记载，都说明人的精神情绪波动太过，可以伤脏，在临床当中我们也常常可以见到由于情绪的波动而诱发本病。 ?? 3(气候的影响:《素问举痛论篇》说:“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。’又说?寒气客于脉外脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛’，由于本病系胸阳不足加之寒邪侵袭因而导致脉绌急而不通，不通则痛这说明气候对本病是有影响的。但必须先本身正气虚，气候变化始能锈发本病。《灵枢百病始生》说: “风雨寒热;不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必固虚邪之风，与其身形两虚相得，乃客其形’。从这一条可以想到，气候变化，所以能诱发本病，是由于本病患患胸阳夙虚，这说明只有外因而无内因不能发病„、 ?? 以上三条，只是本病诱发原因的一部分，中比较常见的。同一《内经》在痹论谓脉不通，而举痛论则谓气不通，二者是异名同类并不矛盾。 ?? 治疗 ??每种病与每种病有不同的个性，亦有相同的共性。故每种病有每种病不同的治法，各病有各病的主方，如《金匮要略》治咳逆上气，时时吐浊，但坐不得 眠，用皂荚丸则愈，否则无效，误治且可致死(所以古人对于疾病的分类很严格的。故同属咳嗽，而肺察肺痈咳嗽上气之咳嗽，，则与痰饮咳嗽分篇(由于治法不同，所以仲景列痰饮之饮，复列水气病之水。既列胸痹心痛，复列胸满瘀血，就是胸满瘀血。而非胸痹心痛，而胸痹心痛，亦非胸满瘀血。水气就是水气，而非痰饮。每病有每病一定的病因，一定的治法，确切不移，决不可摸棱两可。盖证与病不同，‘证属共性，为诸病所共有，病属个性，为每病之专有，故病不变，而证常变，方不变，而加减变。例如小青龙与小柴胡汤方后，均有或然或否之加减，但原方不变。故既要有原则性，亦要有灵活性。冠心病的治疗，—须认清本病与各脏腑之关系，尤其是与胃的关系，然后体会本病因虚致实之实质，以及因实致虚，最后为本虚标实的特性，治疗原则将用以补为主，以补为通、以通为补，通补兼施，行补法而不使其壅塞、施通法而不损其正气，初步归纳治冠心擒六法如下:临床上可一法或数法结合使用。 ?? 一、宣阳通痹 ?? 《灵枢?五味篇》说:‘心病者，宜食麦羊肉杏薤”，’《灵枢?五味论》又说， ‘辛走气，多食之，令人洞心”’ “辛人于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也。姜韭之气薰之，营卫之气，不时受之，久留心下，故洞心。’清?王朴庄《伤寒论-注》曾说，栝蒌平人服之能使‘心气内洞”。今取其药物副作用令其开痹通阳。喻嘉言说:“胸痹者，阳不主事阴气在上之侯也，仲景微则用莲白白酒以洒其阳，甚则用附于干姜以消其阴，„世医不知胸痹为何病，?„”习用白豆蔻，广木香，诃子，三棱，(„诸药，坐耗其胸中之阳者，亦相悬矣”;我们认为若对此一由涵阳虚而致胸痹的因虚致实之证，滥用成长时期单纯使用损阳耗阴之品，显然是药证不符。 ?? 在历代医家的启示下，我们通过实践，认识到:阳不宜可致血之痹，血之痹可令阳不宣，故通阳可以宣痹。宜痹亦可通阳，二法相互为用，故临床应以宣阳通痹为治胸痹心痛之主要方法。选方宜用括萎薤白半夏汤为妥。方中栝萎开胸，可宣痹以通阳，薤白可通阳以宣痹。由于胸痹者多胃浊上逆，故用半夏和胃以降阴逆，障阴逆亦可间接地扶助心阳。若伴有失眠者可佐酸枣仁汤，若胸胁逆满:肢冷者用枳实薤白桂枝汤，若阳虚痛甚，心痛彻背，背痛彻心者，可在主方中加乌头赤石脂丸(若兼有脏躁及百合病者加百合知母汤、百合地黄汤，半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等。善感冒，体痛乏力者主方加新加汤。 ?? 二、心胃同治 ?? 心胃关系密切已述于前，且‘胃为水谷之海”，故人体之热产于胃，集于脉， 附于血，借心阳之鼓荡，充沛于周身。所以脉以胃气为本， “有胃气则生，无胃气则死”。 “半日不食则气少，一日不食则气衰，七日不食则死矣’。‘胃寒则血薄，胃热则血浊’。血薄则血衰阳微而卫外之功能减退。血浊则血之流通不畅，血中之代谢物质陈腐瘀积，故心与胃相互依赖，相互影响，心胃同治一法在临床上应予重视。 ?? 胸痹胸中气塞短气，证偏实者宜橘枳姜汤加减，但若证见胸中气塞，动则气短心悸病兼在肺而无胃肠症状者，则应改用茯苓杏仁甘草汤(胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，证偏虚者宜人参汤加味(胸痹食后腹胀满，证虚者宜厚姜半甘参汤加减。下利呕吐者吴茱萸汤( ?? 二，补气养血 ?? 气与血同出而异名，血为阴，气为阳，阳生于阴， 阴生于阳，此即阴阳互根之意，无气则营虚，血不足则胸中冷，血者气之体，气者血之用，气为血之帅，血为气之母。补气即能养血，养血亦可益气。故补气养血，不可分割。例如当归补血汤。 ?? 若证见胸痹之脉证，发热，不渴，脉虚，心脏病久正气衰弱，者宜增投当归补血汤加味。若见脉间歇，气短，脉数，心悸者;则宜于主方中加当归芍药散。若心悸脉数者增用生脉散加枣仁、龙牡、当归等(若见脉结代，心动悸，增投炙甘草汤。 ?? 四、抉阳抑阴 ?? 阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，盖阴消则阳长，阳消则阴长，故扶阳即是抑阴，而抑阴也是扶阳。胸痹由于心阳虚微，’阳消则阴长，所以扶阳抑阴之法亦不可少。若胸痹时缓时急者用薏苡附子散，附子扶阳，薏苡缓急，若四肢厥逆、脉微、下利者增投四逆汤，若阳虚胃冷者增用附子汤，若心下满者增用理中汤，若寒甚者可加细辛，桂枝等( ??五，活血行水 ?? 冠心病出现浮肿者，乃由于血运失常，壅塞瘀积，络脉充胀，体液渗出而致肿胀。中医古书有所谓之“去宛陈荃’法，在治这种病的场合应理解为疏导血液中陈腐瘀积，使血畅快而非攻法(虽然攻法有时能达到‘去宛陈荃”的效果)。运用‘去宛陈荃’结合:开鬼门发汗，通上窍， ‘洁净府”泄膀胱以利下窍等方法;虽可退水消肿;但住往水退复发，肿消再作。究其原田，虽然血与水关系密切直接。但根本病原，其主要矛盾在于心阳虚(心功能不全)，故运用“去宛陈荃’“开鬼门’“洁净府”只能治水肿之标。 ??而助心阳方为治水肿之本(再说水盛则阳衰，阳盛则水衰;发汗虽去水，但也同时能散体温，而对阳不足者亦可能损阳，故有大汗亡阳之说。人体之热产于胃，蓄于血，夺血者无汗，夺汗者无血，故阴虚过汗则亡津液(所以治冠心病水肿者，应以真武汤为主剂以助心阳(再辨证择治标方法中之一二，始能符合“治病必求其本”的理论，使水去而阳不伤。血瘀浮肿者加当归芍药散，若 人参，苏木)若脉结代动悸兼阳虚浮肿者，则肺部郁血或肝大充血者加参苏饮( 应以栝萎莲白半夏汤与真切武汤并加活血之品。 ??六、补肾养筋 ??心与肾相互为用，肾不能还精于心即显心功能虚衰，肾不能还精于肝不能柔肝养筋，致筋膜憔悴，脉管渐硬，故补肾养筋法亦为治胸胸痹之一的大法。若见两尺无力、脉迟、胸闷，心悸，头晕、，耳呜、’腰酸、腿软，面黯虚烦，少寐或见高血压等证，宜投，栝萎薤自主方加杞菊地黄丸久服，便干者加草决明。若肾阳衰微，者，见畏寒、肢冷、脉微等证则宜加桂附八味丸，亦可加鹿角胶，巴戟、仙茅、淫羊藿，党参、麦冬等，或左归丸加味。若再见脉结代，心动悸(或见心房纤颤)，则增炙甘草汤。便干用火麻仁，不得寐用酸枣仁。见头昏、脉弦，阴虚阳浮、血压高者加天麻钩藤饮，成加杞菊地黄丸( ?? 结语 ?? 1(胸痹包括心痛，属现代医学冠心病范畴疾患。从中医角度看，系病在心而密切关联脾胃，肾，肝、肺等脏腑之全身性疾病。 ?? 2(本病乃机体衰退之虚证。病因心阳虚，胃阳弱，肾阳亏，肝肾阴不足，肺气不宜，而非实证。不宜将某些标象作为病之实质。 ?? 3(本病正气衰弱，脏腑已损，而非由外邪侵袭之实证。当辨病与辨证相结合，立法施治。 ?? 4(胸痹之胸中寒，为阳虚而显之寒象，而非外寒所致。但外寒侵袭仅为成病之诱因，或发作心痛的因素之一。故非一般寒证之用温药可解，也非一般实证，用行消之法可治。既见标证之实象，也应认清病本质为正气虚损。实践证明，对此类标实证宜使用宣阳通痹为主法。扶阳佐以活血行气之剂。若不以正虚阳衰为重点，误以标象为本质，投药既使当时取效，则日久难免耗阳损阴。 ??慢性肺原性心脏病的治疗 ?? 1962—1963年治疗慢性肺心病8例，均取得了较好效果。8例病人中，有2例为第二次入院。诊断方面皆符合下列三个要求:存在慢性弥漫性肺部疾患，x线透视或摄片证实有右心室肥厚，且可除外因其他性质心脏病因素所引起的。 人院时均有中至重度心衰表现，治疗上以中药为主，必要时加用对症治疗的西药，其中2例加用了洋地黄制剂， 5例加用了小量的利尿药，一般也用了适量的抗菌素及氨茶硷、吸氧等措施。 ’ ?? 中医四诊 ?? 望诊:8例患者均精神萎靡，气短息促，半卧于床，甚则倚息不得卧，面色暗淡无华，眼泡壅肿，唇色青暗或紫暗，颈部青筋突出，肢端指甲微青或紫暗，舌质紫暗者2例，舌暗4例，近正常2例(苔薄白腻6例，灰苔1例。 ?? 闻诊:8例皆可闻气息粗促，6例频频作咳，1例间歇咳嗽， 2例有喉间水呜声，两肺可闻及弥漫性干湿性罗音。 ??问诊;问旧病均有慢性咳嗽咳痰多史，易罹外感。6例咳嗽严重者均有痰多粘稠，患者均有轻重不同的气短、胸闷、心下痞满、腹胀不适，尿短不利，逐渐水肿。自觉心悸者7例，易出汗者2例。 ??切诊:8例均有中至重度可陷性水肿，肢端发凉，3例伴腹水，脉滑数月例，细数4例。 ?? ?? 中医辨证论治 ?? 慢性肺原牲心脏病属于祖国医学中痰饮、咳喘，水气等病范畴。其本心肾阳点，其标痰饮停蓄，肺气壅塞。治疗原则分清主次，标本兼顾。当肺气壅塞，喘咳严重，痰多，恶寒，发热等证时，先宜小青龙汤散寒祛邪，有里热者加石膏(表证轻、心肾阳虚为主时，宜温阳宜肺利水，方用真武汤合越婢汤加减。若水肿甚者，可用通阳利水治法，方用消水圣愈汤(方见《时方妙用，即桂枝汤去芍药加麻黄，附子，细辛，知母)。若心肾阳虚兼心肺气阴不足，可用温阳化水，益气生津之法治，方用真武汤合生脉散，再酌情加化痰利湿之品，水肿甚者，可加用利水之品，如车前子30克，白茅根本30克，或加用活血药如苏木，挑仁，藕节，皆具有协助利尿之功能。一般采用上法后，尿利肿稍，呼吸困难减轻，可以平卧，腹胀及心下痞满亦减，以致津液得通，肺气得降。若仅咳嗽咯痰，气短胸闷，乃心阳初衰(心衰尚不显著)而痰湿内阻，肺气不宣所致，治宜理肺和胃，方选温胆汤加杏仁、桔梗，川贝，苡仁、紫菀，生姜等药久咳阴虚肺热者，则用清肺化痰、养阴之品，如竹茹、沙参，麦冬、黄芩，栝蒌等药，养心可选用浮小麦，远志、桂枝等，若喘，喉中水鸣声者用射干麻黄汤。 ?? 临床治疗情况 ?? 所治8例，心力衰竭症状皆获控制，无一例死亡(水肿消失。肝脏回缩，巳 未能触及，呼吸困难减轻，能平卧。心悸，气短、咳嗽，胸闷等症状亦减，心力衰竭多在二周内得到控制，仅2例分别22天和20天。 ( ?? 消肿方面:单用中药未加用西药者3例(其中一例伴腹水)，水肿全消。3例平均为7天。5例并用小量西药利尿药，其中伴腹水者2例，(其中1例入院时神志昏迷，腹围100厘米以上)，水肿消退天数2例为7天， 1例为11天， 1例为15天，另1例为34天，其中单独使用中药3例)服药后一般在第二天尿量增加达1000毫升，一般尿量为1500—1900毫升，有一例服药后第二天尿量增多至2900毫升，以后曾达4500毫升。 ?? 呼吸道症状及体征的改变，咳嗽咯痰、痰多不易咯出等症状，治疗一周后减轻，气喘气短、胸闷等症状在2周内减轻或消失，肺部干性罗音治疗后均消失，湿性罗音亦减轻，但肺底湿罗音不易消失。紫绀情况:7例在人院时有明显紫绀，其中3例于5—10日后消失，2例于22日后消失。 ?? 病案例举 ?? 邓x，女，48岁，巳婚，河北人家庭妇女。于1963年6月15日,因浮肿气短半年，一周来加重而人院，病者于1961年1月感冒后开始咳嗽气短，下肢浮批经治疗好转，但常感心悸，近月来病情加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳吐白痰，尿久。既往有八年慢性咳嗽史。体征:脉弦细数，苔白，半卧位，呼吸较促，颜面微肿，唇色紫绀，颈静脉怒张，左心界稍扩大，两肺满布细湿罗音，二尖瓣可闻及?级吹风样收缩期杂音，肝右肋下可触及两指，剑突下四指，中等硬度，腹部移动浊音阳性，下肢高度浮肿。x线胸部摄片:右心宽段显示延长膨隆、两肺广泛性索状及魔片状模糊阴影，心电图为肺型P波。中医辨证，心肾阳总水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞(治宜清宣肺金降气化痰，温阳利湿之法，方用越婢合真武汤加减( ?? 处方:生石膏12克 麻黄3克 甘草9克 云苓12克 白术9克 杭芍9克 附子6克 生姜9克 大枣(擘)5枚 车前子15克 白茅根30克 杏仁9克 ( ?? 上药服三剂后，尿量增加每日达1500~1900毫升，下肢浮肿明显减退。服五剂后，浮肿不显、肝大回缩，咳嗽减轻，于上方加入厚朴6克，陈皮6克，气喘亦减，仅有胸闷故上方去白茅根，车前子、厚朴，加苏子9克。再进五剂后，症状减轻，仍咳嗽未愈，乃肺气不宣所致，故改投宽胸理气清肺之法，方用厚朴麻黄汤加减。处方: ?? 厚朴6克 麻黄3克 半夏9克 杏仁9克 甘草9克 沙参10克 小麦30克 茯苓9克 细辛3克 五味子6克 生姜4(5克 ??服上方后症状已大减，两肺底有少许湿罗音，病情稳定。 ??心肌炎的治疗 ?? 近年来此病并不少见。多见于热性传染病后期或病重阶段。通过实践得知心 或病肌炎乃诅病的并发症或继发症。当患有表证有表邪的温病时，或邪盛损体)后期余邪残留体内，由血循损犯心肌，后者残毒犯心者很常见。 ?? 中医理论指出 “心之合脉也’。脉为血之府，营行脉中，卫行脉外。营卫根于中焦，会于心肺，卫外以为固，若感受外邪，营卫首当其冲。营行脉中，脉为营卫组成。心舍脉，故所受外邪留而不去，或去而不尽，必经脉累心。且温毒必伤其阴，而血属阻， “诸血皆属于心’，热毒即伤血及心。必先损心“体”，继损心“用”。而出现气短神疲，潮热，脉促结代。若再失治或误治，阴损及阳，阳气亦伤，遂出现脉微肢冷，舌淡，低热不退，经久不愈。临床亦见到，温毒燔盛势猛，人体直犯营血，致心肌受毒邪侵犯，气血两伤，出现心肌损伤或心衰，脉数弱，身热心悸，舌赤，气短等邪盛正衰现象。 ?? 此症为毒邪侵心，所以应及肘祛邪解毒清其血热。查伤阴或伤阳，辨证施治。继则扶兀为重点，辅以祛邪，本，兼治其标。 ?? 初期法当宣散解毒，养阴清热。前者以竹叶石膏汤加味，增葛根18克，连翘15克)生地30克，地丁12克，公英30克，银花15克。养阴清热用生脉散合一贯煎加栀子、丹皮、川连，公英等，初期治疗就要治其血分。 ??中期或后期出现衰象者就须采用扶正祛邪法，用四君子汤加生地、地丁、紫草，板蓝根。 ?? 心律不齐者可以通阳活血利水法为主，配合清热解毒。因为有形的水，血，痰、食，或妊娠均可影响心捧，故采用活血利水的当归芍药散合宜阳通痹的栝萎薤白汤加桂枝，增清热解毒时公英、川连、甘草。 ?? 关节疼痛者可用宣痹通络解毒法配合养心阴的生脉散(宣痹通络选吴氏《温病条辫》中焦篇的宜痹汤。解毒则可增银花，大青叶等。 ?? 低热不退，畏冷恶寒者病在营卫，宜用柴胡桂枝汤来调和营卫。谓营卫是调整体温的大法。赖桂枝汤之桂、甘，辛甘化阳，芍、甘、酸甘化阴，再以姜助阳，以枣助阴。更增以柴胡，参，半夏、黄芩之小柴胡汤以交厥阴，调和营卫。使上焦得通，津液得下，胃气因和，热退而愈。 ?? 通过有限的实践，初步体会:热性传染病部分高热患者，经过治疗，热虽减低，但低烧持续，这是余邪残留的衰现。因之应当除邪务净，不净则遗患无穷，其中有的就出现心肌炎等疾患。故治疗应始终驱邪，积极解毒。人体本身就有 生理性的解毒驱邪功能，但能力有限，须用药物以加强排毒(驱邪虽也可以扶正，此即邪去正复，但仍应以药物来直接扶正，双管齐下。扶正就是调动人体抗病免疫能力，也有增强、补养身体的作用。 ?? 临床接触的病例中(有病毒性心肌炎和风湿性心肌炎两类。前者多显咽喉症状;治则当先清其原发病灶。后者风湿性心肌炎多并见关节炎症状，此则须兼用宣痹汤，对心律不齐者易于取效。 ?? 病 例 介 绍 ??例一:牛x，7岁，1976年因上感发热住某隐继发心肌炎出院后潮热，心悸，气短，脉数细无力，偶有促象，法当养阴清热，解毒通阳。 ?? 沙参18克 麦冬12克 五味子9克 生地12克 蒲公英30克 银花15克 地丁9克 栝蒌18克 莲白9克 半夏12克 甘草9克 生石膏15克十剂。 ?? 二诊，热退脉亦较缓、微肿。依原方意投生脉散，汤加板蓝根、蒲公英、银花、生地等继服十剂。 ?? 三诊;咳止，心悸，潮热，脉促无力照初诊方去石膏加黄连末0(9克冲。 ?? 四诊:脉缓已无间歇，仍潮热，照上方加增荆芥穗。克以增其散邪之药力。 ?? 五诊:脉数无力，予越婢汤加银花，蒲公英、板蓝根，大枣五剂以清余邪。 ?? 六诊:仍微热，大便干，脉数(照原方意处方加紫雪丹1(5克冲服。 ?? 七诊:微热已退脉数无力，舌淡，投生脉散加当归补血汤加清热解毒之品。 ?? 五味于9克 麦冬15克 沙参18克 生地12克 炙草9克 当归6克 黄芪9克 银花15克 蒲公英18克 地丁9克 菖蒲6克五剂。 ?? 宗上法守方，连续服汤剂半年治愈。 ?? 例二:姜x x，女15岁，1975年10月患风湿性心肌炎住某医院，五周后出院。以后低热、心悸，气短，身疲、脉细数，法当补心养阴清热解毒 ?? 生地9克 麦冬18克 沙参30克 甘草9克 茯苓12克 杏仁9克 蒲公英30克 银花9克 地丁12克 远志9克 枣仁9克 水煎。间断服药三十剂，历时三个月治愈。 ?? 例三，曹x x，女，37岁，感冒后胸闷微痛，心事110次,分，频繁发作期前收缩，为心肌炎后期表现。1975年2月初诊，脉沉迟无力，三动一止显有代象。首剂投桂枝加芍药汤合当归芍药散加公英以通阳活血利水)调和营卫，清热解毒。 ?? 茯苓12克 白术9克 泽泻18克 当归9克 白芍15克 川芎9克 蒲公英00克 甘草9克 桂枝9克 生姜9克 大枣7枚十剂。 ?? 二诊3月17日 药后诸证略减，照上方去桂枝姜枣加栝蒌薤白汤加党参30克。继服十剂，病况著减。照二诊方继服十剂，证消病愈 ?? 迟脉一息三至，属藏，为阳气不足，主寒。阳明为府，若见脉迟巳属例外。但尚不足奇，大承气汤之脉迟则较费思考。《伤寒论》阳明篇，言迟脉者凡四条，一为欲作谷疸，一为四逆汤证，一为桂枝汤证，一为大承气汤证，许多 《灵枢?五味论》，有‘咸走血，多食《伤寒论》，注家对于此条多未深究。 之，令人渴?”咸入于胃，其气上走中焦，注于脉，皿血气走之(血与咸相得，则血凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦，故舌本干而善渴。血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣(”文中着重指出血凝则‘胃中汁注之’以及，血脉者中焦之道”的道理，可知中焦与血脉之关系很重要。《伤寒论阴阳篇》之大小承气汤与麻仁丸三证皆为“热伤津液”所致，但因津液被伤之轻重程度不同。而影响于脉者亦不同。津液被伤越甚，则影胸于脉者越大，小承气汤证属尚未化燥，津液所伤不勘故翻(滑疾，大承气汤证‘燥屎已成”津液亦伤，故脉迟。麻仁丸证，不但胃液被伤，而脾液亦伤，非但脉迟，而且见涩象。三证同为便闭，同属下证，而所现之脉不同，故所用之方亦不同。可见对于阳明病之存津液，应当重视，故张仲景在《伤寒论》中提出既有‘下之不可过早”之戒，又有‘急下存阴”釜底抽薪之法(胃为水谷之海，多气多血，故中焦如沤，胃之津陂之荣枯，关乎脉道之畅利与否?津液足则脉道滑利通畅，不足则脉道虹滞不利而脉迟。脉以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死，胃热则血浊，寒则血薄，血浊与血薄，均能影响脉的运行，使脉发生变化。 ?? 另有一种有既非因寒，亦无痰饮、症瘕又非阳明下证，亦 ??无下利厥逆，患者自觉胸闷气短，动则心悸而脉迟者，这就类似现代医学的病态窦房结综合征中之一类。 ?? 此类纯温无效，亦无明显下证，共故伺在?因此证病象虽现于心，而病因实在于肾，人之脉‘资始于肾’， ‘赍生于胃’，‘统于心”， “会于肺”， ‘约于肝’，是脉关乎五脏，而诸病之脉均与五脏有关。炙甘草汤之心动悸则脉结代，四逆汤之厥逆下利则脉微细，生脉散之气短心悸则脉疾无力。而心动过缓则是脉之‘资始于肾”者发生障碍所致，而患此病者吨兼阳萎之证，故治以金匮肾气炙甘草汤，生脉散，二仙汤，保元汤等方综合化裁，补肾之精，助肾之阳，益气养血始能奏效，而非单纯温阳所能愈。肾主蛰藏，受五脏六腑之精而藏之，而复还于五脏，今肾气无余，不能还精于心，故脉迟而现胸闷，心悸，不能还精于肺，故气短。诸脏之所以能维持正常生理功能持久不衰老，皆 赖肾之还精以补充，犹如灯之能恒久，光明不熄者，必须经常添油以继焰，故衰老病死亦由于肾脏蛰藏之精因涸竭不能还精，补充所耗之虚。复脉汤，四逆汤皆重任甘草，是藉中焦之谷气以通之，大承气汤是急下存阴，祛邪以存正，心动过缓是欲得下焦肾脏所辅之精以还补心脏所耗之虚，肺为水之上源，子能 “虚则补其母’，故又令母虚，肾不能还精于肺，故气短，不还于心故心悸， 须肺肾同洽，老友赵某医生，曾以此法治疗病态窦房结综合征心率慢者数例，疗效颇佳，援引于此，供参考。 ??以真武汤为主方配用“治水三法”治疗充血性心力衰竭 ?? 充血性心力衰竭为各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。依据多年主治过若干例各种心力衰竭获得的体会，并逐渐摸索其方法，提出以真武汤为主方，适当配用“治水三法’的治疗原则，现将经验与体会简略介绍如下: ?? 《素问(汤液醪醴论》，所提出的治水三祛乃指“开鬼门”、“洁净府’， ‘去宛陈荃，对控制心衰有一定意义。 ?? 心藏神而舍脉，脉为血之府而诸血皆属于心，心欲动而神欲 静，一动一静则心脏一张一缩不疾不迟有一定之节律，一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向，逆施则为病。故曰“神转不回，回而不转乃失其机”，其所以能如此者，由于心阳旺盛，心血充盈，否则血运失常回流障碍，血流瘀积，造成肿胀及腹水。‘《金匮要略?水气篇》有先病血后病水名曰血分，先病水后病血名曰水分之说(故水去其经自下，血去其水由消，可以证明水与血之关系， 《内经》所谓‘去宛陈荃’是指疏通血脉中之陈腐瘀积使血流畅通， “开鬼门”是指宣肺发汗，以开上窍， ‘洁净府”是指泄膀胱排尿，以利下窍。去宛陈荃、开鬼门、洁净府 三管齐下，本当水去而肿消，岂知消而复肿其故何在?盖因水肿之为病，虽然在水，而根本矛盾是由于心功能不全所造成。开鬼门，洁净府、去宛陈荃只是治水之标，故水消而复肿，所以必须以强心温肾利水之寓武汤为主，辅以上述利水三祛，心肾同治)方能水消而不复肿，以符合治病必求其本之意( ?? 心力衰竭在临床上所表现的脉和证，多见心肾两虚宜选用强心扶阳，宣痹利水之真武汤为主方，主要取其壮火制水之意，但根据临床实践体会到本方主要在于温阳强心之功效，本方虽属强心扶阳，利水导显之剂，但单用本方治疗心衰不如佐以利水三法为宜。 ?? 由于心衰时出现的肺瘀血、肝肿大、水肿等，皆提示心阳虚衰，肺气壅滞， 升降失调，血瘀不畅，水不化气。为扭转这些病机，还必须以真武汤为主方，再适当配合治水三法随证施洽。 ?? 1(关于配合开鬼门法的运用。开鬼门法乃宣肺，透表，使肺气得宣，营卫因和，以求‘上焦得通，叽然汗出’(作用部位在肺，故以真武汤为主，配合越婢汤，肺热者配麻杏石甘汤等方。 ?度心力衰竭，中医辨证为心阳衰弱，阳虚水?? 病例一为高血压性心脏病，1 逆，上凌心肺，肺气不宣，故选用真武汤为主，佐以开鬼门法的中医治法(末用洋地黄)而控制了心力衰竭。病例二为慢性肺原性心脏病111度心力衰竭，中医辩证属心肾阳虚，肺气不宣，采用真武汤合越婢汤施洽(即真武汤加用开鬼门法)，亦未用西药洋地黄而控制了心力衰竭。 ( ?? 2(关于配合洁净府法的运用。本法用意在于行水利尿，使水行消肿，其作 包)15克，沉香、用在肾。若右心衰竭，腹水，严重小便不利，五苓散加车前子(肉桂各9克(后下)o此为真武汤加洁净府法。此法的变通方是消水圣愈汤{药味:桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤加知母，亦可酌情加用防己等)。 ?? 病例三为肺康性心脏病，—巳?度心力衰竭，中医辨证属心肾阳虚、痰湿阻滞，采用温阳利水法，主要选用消水圣愈汤，未用洋地黄而于第10天控制了心力衰竭。 ?? 3(关于配合去宛陈荃法酌运用，《内经》始提出去宛陈荃法，其意大致为日久为陈，瘀积为宛，腐浊为荃。去宛陈荃应指为散瘕通络，活血化瘀之意。作用部位在脉。 ?? 鉴于心力衰竭紫蚶证、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水肿，正是‘血不利则为水’的现象。尤其《金匮要略?水分篇所提出血分，气分概念，对我们颇有启发(〈金匮要略〉所述血分一症，可以有两种情况。其一为血气虚少，其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状，可用阴浊壅塞去理解和认识。如胸闷气鳖，喘咳有余之象，以及肝脾肿大，心下痞满等(充血性心力衰竭的治疗，必须在真武汤强心扶阳基础上佐以去宛陈荃，宜桃红四物汤去生地加藕节，苏木等药。 ? ?? 如住院病人宋xx(病例号133828~女性38岁)患风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼关闭不全，充血性心力衰竭?度，以真武汤为主加用了去宛陈荃法后，小便量日渐增知当去掉此法方药后，情况迅速发生了恶化，小便量著减，并且诸症加重。后来又用原方，结果心衰得到控制。通过此一实践，认识到去宛陈荃法在控制充血性心衰中须充分加以重视。又如一例梅毒性心脏病，主动脉瓣闭锁不 全，?度充血性心力衰竭而人院。住院期间控制了心衰，但因上感，又诱发了心力衰竭(当时病人表现肝区胀痛难忍，咳嗽、心悸、汗出涔涔，即选用去宛陈荃法，并配合玉屏风散，守方一个月，症状日渐好转肝由右肋下6厘米缩为8厘米，脾由左肋下2厘米明显缩小为仅可触及，下肢浑肿亦全消，此二次心力衰竭获得控制。心力衰竭严重者，本〈金匮要略〉水气篇，痰饮篇两篇精神治疗。水、气，血三者关系密切，血可病水，水可病血。实践得知，气得温而化，血得温而活，水得温而利。故在主方中加肉桂，沉香一类温阳化水药。此类之治疗，应在强心扶阳佐洁净府按时加用温阳化水药品，方能证、法，方药三个环节丝丝人扣，取得疗效。其中值得特别提出的是兼有心肺阴虚现象，即肺虚少气咳嗽自汗，心血亏耗，虚烦而悸者，当于上法中考虑配用生脉散。我们曾收住—俩高血压性心蔚辑，?度心力衰竭，解xx(病历号14819，男性 45 ，喘咳心悸，不能平卧端坐亦难坚持，采敢真武汤合生脉敌配合去宛陈荃法，岁) 坚持守方到底，终于基本控制了心衰。 ?? 心力衰竭者并见心律失常者颇多，此亦是治疗中之难题，我们在临床中多推崇炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤;茯芩 甘草汤诸方。阴虚者配用炙甘草汤加生脉散。阳虚者重用真武汤其水气凌心烦躁不安，心动悸者，用桂枝龙骨牡蛎汤。、在治疗心衰的同时，适当选用上方纠正心律失常?(心律失常的治疗，颇需时日，非短期能愈，须根据不同情况辨证施治。 ??附病例(五例皆单纯用中药控制心衰) ?? 例一:董xx，女性，56岁，已婚，北京人农民，病历号121351，因咳嗽三月，气短、心悸加重，于1963年12月28日急诊入院。 ?? 患者20余年来，经常有咳嗽气喘症状，但能自行缓解，尚能参加劳动，曾多次就近医乱均末见效。近五六年来，咳嗽发作频繁，甚则卧床不起，人院前三日更加严重，咳嗽气急，吐白色泡沫痰，不能平卧，夜间阵发性咳嗽日渐加重，食欲减退，上腰部胀满，口渴不欲饮，故来本院诊治。 ?? 既往史:30年来颈部有块物逐渐增大。 ?? 体格检查;端坐呼吸，面色潮红，无紫蚶，体温36'C，血压180/120mmHg，颈静脉怒张，甲状腺呈结节状肿丸大，质中等度硬，两肺布满干性罗音，心尖搏动弥散于第五，六肋间锁骨中线外。厘米，心界向左扩大，心事180次,分，律齐，心尖区闻及轻微吹风样收缩期杂音主动脉第二音亢进，腹软，肝右肋下5厘米，中等硬度，脾未触及，腹水(-)，下肢凹陷性浮肿。胸部X线摄片:心影普遍增大，左心室、左心房显示膨隆，肺纹理增厚，两肋膈角消失，呼吸时 可见有上下移动液面。心电图:窦性心动过速，左心室劳损。化验检查I血红蛋白11(8克，红细胞470万，白细胞6850,中性67%二氧化碳结合力24容积%，非蛋白氮31(2G%总胆固醇244mg%，血沉23mm,1小时， 抗“O”试验(—)，血清康、华氏反应(—)，谷丙转氨酶65单位，麝浊2单位，大小便常规正常。诊断:高血压性心脏病，厦度心力衰竭，甲状腺腺瘤，双侧胸腔积液。 ?? 中医辨证 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 : ?? 病人咳促日久，形瘦神惫，不得卧，动则喘息更甚，咳声低弱吐白色泡沫痰，夜间咳喘加重，心悸纳呆，心下痞满，食后尤甚，口渴不欲饮小溲不利，夜寐不宁。脉象，细致无力舌苔薄白;质淡。由于肾者气之根，命门之所在，下元不固则气不摄纳，则喘息更甚，肾阳虚衰水无所主，水气上逆，上凌心肺致老肺气失降。而证见喘咳心悸，不得平队溲少肢肿说明心阳亦衰。正如毒问?逆调论》所云:“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。根据阳虚水逆，上凌心肺，心阳不振，肾不纳气，肺气不宣，法当温阳行札养心宣肺，宜壮元阳，消阴翳，逐留垢，降水逆，以求心阳得振，肾气得纳，肺气得宣用直武汤， ?? 1(痰湿郁结，肺气不宣，心阳不振，先予真武，越婢，生脉 ??加减( ?? 处方:黑附片9克 杭芍12克 生姜9克 大枣(擘)8枚 党参18克 麦冬12克 五味子6克 鲜白茅根60克 生石膏15克 麻黄4。s克 甘草9克 云苓15克 白术9克 ‘ ?? 配以氧气吸人上方服二剂后，喘咳气短悉减，睡眠好转，夜间阵发性呼吸困难发作减轻，但仍胸胁满闷血压170,120mmHg，遂于前方加入活血理气及镇摄之品(苏木12克，枳壳6克，龙牡各15克)。 ?? 2(入院后第19天已不喘，活动如常”心率减为90次,分，一般情况较好，仍有胃脘作胀，头痛，心下痞硬)血压180,190mmHg，故改用通阳宜痹，利湿化痰之品。 ?? 处方;全栝蒌30克 薤白12克 半夏12克 云苓12克 陈皮9克 枳实6克 竹茹12克 丹参12克 杜仲12克 桑寄生30克 牛膝12克 ‘ ?? 3(前方服两剂后，患者感冒，头痛项强，胁下苦满，改用和解之剂(桑寄生30克 钩藤12克 白薇12克 菊花12克 柴胡12克 葛根18克 半夏9克 枳壳6克 杭芍9克 甘草s克)。 ?? 4(改服前方二剂后，表证已解，无心悸气短，胸痞等证，已能起床活动，欲思饮食。胸部x线摄片，心影较前缩小，肺郁血征减轻，胸腔积液消失。肝 由肋下5厘米缩小为2厘米， 心率75次,分，律齐，说明心衰已控制。故出院返家疗养( ?? 例二，，邓x x，女性，48岁，已婚，河北人，家庭妇女，病历号115675，于1963年6月15日人院。 ?? 浮肿已半年，一周来加重而人院。患者于1961年元月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治疗后好转，但常心悸，两月前开始症状又加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。查体:端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻度紫绀，颈静脉怒张， 心界向左稍扩大 心率100次,分，律齐，二尖瓣区可闻及?级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响，两肺满布细湿罗音。腹稍膨瞳，移动性浊音(+)。肝右肋下可触及二指，剑突下四指，中等硬度，下肢凹陷性浮肿夏度。X线胸部摄片:右心室段显著延长膨隆，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影。心电图为肺型P波。诊断:慢性气管炎，阻塞性肺气肿、慢性肺原性脏病，心力衰竭?度。中医辩证:心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞，宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。 ?? 处方:附子6克 杭芍9克 白术9克 云苓12克 甘草9克 麻黄8克 生石膏12克 生姜9克 杏仁9克 白茅根30克车前于(包)15克 大枣(擘)5枚 ?? 上方服三付后，尿量显著增加，每日达1600~1900毫升，下肢浮肿明曼减退，用至第五剂后肿退，仅小腿略肿，咳嗽减轻故上方加入宽胸理气之品，厚朴6克，陈皮6克。服第六剂后浮肿消失，心事减慢两肺腑部可闻及湿性罗音，考虑还有胸闷咳嗽气短等证上方去白茅根。厚朴，车前子，加入止咳降气之苏子。克，再服五剂后咳嗽巳止，仅微有气喘，心下稍有痞满，又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘之剂，服药一周后， 诸证均除，心率83次/分食纳正常，二便自调，故出院返家。 ??例三，张XX，男性，s4岁，工人，已婚，河北人，病历号1073920 ? ??咳嗽已五年，近两周来咳喘气短不能平卧而入院(患者于1961~11月份因咳嗽肢肿，腹满人院治疗。诊断为肺原性心脏病心力衰竭，经用中西药后心力衰竭控制。本次人院因感冒咳喘发作。痰多粘稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适而急诊人院。查体，重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下闻及湿性罗音，心率100次,分’律齐心界略向左扩大，肝右肋下1(5厘米，剑突下6厘米，腹部膨隆有移动性浊音，下肢可凹性浮肿，脉弦滑而数，苔由腻。心电图:顺时针转位，低电压，右心室肥厚。X线胸透，肺气肿胸膜增厚，右心增大。诊断:慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病，心力衰竭度。 ??治疗经过， ??中医辨证根据脉证所见系心肾阳虚，痰湿阻滞，利水;蠲饮化湿之法，方以消水圣愈汤治之。 甘草9克 麻黄4(5克 黑附片9克 知母9克 防己12克 ?? 处方:桂枝9克 生姜、9克 杏仁9克 大枣(擘)6枚 ?? 服药后尿量增多，-功能达1500毫升以上，最多达3300毫升，(水肿渐消。咳喘吐痰减轻。住院第十三天时，水肿显著消退，腹水征转阴性，仅小腿微肿，体重由人院时71公斤减至59公斤，遂改用益气养心，清肺化痰之剂。 ??处方:党参15克 麦冬12克 五味子6克 杏仁9克 甘草9克生石膏9克麻黄15克 小麦30克 远志6克 茯苓12克三剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿大显，因此又继用消水圣愈汤并加入茯苓30克，车前子(包)30克，尿量 精神食欲均好，心率84次,分，临床表明心再显增多而浮肿消退，咳喘亦减) 衰已控制。 ??例四，王xx，男性，45岁，已婚，辽宁人，病历号120942。 ??自1959年起四年来心悸气短反复发作，近半年因症状加剧，于是963年12月人院(1959年因患感冒发烧，乃致呼吸急促，不能上楼，经某医院住院治疗，当时血清康，华氏反应阳性结合临床症状，该院诊断为梅毒性心脏病。经驱梅治疗，症状好转，出院后仍能坚持工作，但上楼及活动增多时仍见心慌气急。至1960年7月在开会中突然出现严重心慌气短，下肢浮肿，又入院治疗，诊为心力衰竭)经洋地黄和中药治疗后症状好转。此后心力衰竭又发作两次。均在入院后用洋地黄而控制近半年来上述症状逐渐加重，经常在安静状态下出现心悸气短，不能平卧，夜间有阵发性呼吸困难，食欲不振，大便溏稀，每日3—4次。患者入院前一直应用洋地黄毒苷维持量。既在有冶游史及风湿病史。查体:体温36。C，脉率80次,分，呼吸20次,分， 血压150,80mmHg, 发育中等，营养稍差面色少华，周身出汗，神清合作，半卧位，呼吸急促，皮肤粘膜未见出血点，眼睑有轻度浮肿，颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，左肺底可闻及细湿罗音，心脏:心尖搏动明显，在左锁骨正中线上，其范围为2 x 2厘米，心前区触及震颤，心浊音界向左右扩大，心率80次,分，律不齐， 二尖瓣区闻及?级收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及?级粗糙吹风样收缩期杂音，向颈部传导，肝右肋下6厘米，压痛(+)，肝颈征<+)，脾左肋下2厘米，腹水征(—)，下肢可凹性水肿1度。手指端可见毛细血管搏动，腹股沟处可闻及枪击音桡动脉呈水冲脉，神经系统检查未见异常。心电图: 心房颤动。 ?? x-线胸部摄片:心脏普遍增大。化验检查:血常规;血色素13克，红细胞451万,白细胞5500,嗜中性65%，淋巴25%， 单核2%嗜酸性8%。尿常规透明，酸性反应，尿蛋白(++，糖微量，白细胞6—2。血生化:二氧化碳结合力50(s2体积%， 非蛋白氮33(3mg，血清胆固醇?206mg%，氯化物602(5mg,,钾4(26毫当量，钠136(o毫当量，肝功能属正常范6围，血沉6mm,1小时，血清康、华反应二次均属阳性西医诊断梅毒性心脏病，主动脉瓣关闭不全心房颤动，充血性心力衰竭?度。 ?? 治疗经过: ??中医辨证，据病人心悸气短，喘不得卧，脉促而弦，舌润无苔(病属心肾阳衰，肺气失宣。宜温阳纳气，清肺定喘，真武汤配开鬼门法( ?? 处方，附子9克 杭芍12克 白术9克 麻黄6克 杏仁9克麦冬12克五味于6克 党参30克 甘草9克 ?? 服上药二剂后，用能平卧，夜间阵发性呼吸困难消失”心悸亦减，故停用曾连续服用了三个月之久的洋地黄毒苷。人院后12天，症状好转，惟胸闷气短明显，余证见好此乃心阳不振，气机阻遏之故，治宜通阳宣痹，遵改用栝蒌薤白半夏汤加味配合真武汤继继服用(—入院到5个月时，曾又感冒使心衰又复发作，并肝区痛苦难忍。肝大仍无明显变化，喘咳心悸，汗出涔涔，此时改用益气养心，去宛陈荃法配合玉屏风散。 ?? 处方:当归9克 生黄芪24克桃仁9克 红花9克 小茴香6克 官桂4(5克 白术6克 防风6克 防己9克 郁金15克延胡索15克 生晒参9克(先煎) 浮小麦30克 ?? 守方服用一个月后，症状明显好转，可以下床活动，而无明显心悸气短咳喘，肝由肋下6厘米缩为3厘米，脾由左肋下2厘米缩为可触及，下肢浮肿完全消失，说明第二次心衰又得到控制。 ?? 例五: 游x x，男性，24岁，未婚，河北人，会计病历号1248320 ?? 三年来心悸气短，近七个月来症状尤甚，于1964年4月29日人院(于1960年查体，发现有风湿性心脏病，当时无自觉不适，仅在重体力劳动后稍觉心悸，未曾治疗。1961年来，渐觉纳差，脘腹胀满，活动后心悸气短明显，同时出现下肢浮肿，遂于1962年在某医院诊断为风湿性心脏病。经治疗病情仍有反复发作，近因病情加重而来本院治疗。既往史:有风湿关节疼痛史。查体:自动体位，唇显紫绀，巩膜黄染，结合膜充血，咽红，扁桃体不肿大，颈静脉 怒张，颈静脉搏动明显，两肺底可闻干湿性罗音，心界向左右明显扩大，心尖搏动弥散，可触及震颤，心尖区闻及?级吹风样收缩期杂音及?级隆隆样舒张期杂音，心律不齐有早搏，心率69次,分，肝右肋下8厘米，压痛(+)，脾触诊不满意，腹水征(+)，下肢浮肿(?)度。心电图，心房颤动，偶发性心室性前期收缩，不完全性右束枝传导阻滞。肝功能;胆红素3.0mg%黄疸指数16单位，麝絮(-)、脑磷(-)。 ??X线摄片:二尖瓣型心脏，肺郁血(诊断:风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心原性肝硬化，心力衰竭? ??治疗经过: ??中医辩证:据脉证所见，系心肾阳虚，而证见心悸，脉结代，因挟血瘀，可见舌唇紫暗，因胸阳不宜，肺失肃降，故胸闷气短胸痛。心脾阳虚，肾阳不足而现尿短，下肢浮肿，曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤=联珠汤、消水圣愈汤等配伍应用，病情未见好转，考虑到心下痞硬，舌质暗红，面色黧黑少华，脉结代，便少，认为本病实为心肾阳衰，兼有瘀血，故选用真武汤合去宛陈荃法施治，收到较好效果。 ??处方:附子9克 杭芍30克 云苓18克 白术15克 生姜9克 肉桂6克(后下) 沉香6克(后下) 当归12克 红花12克 白茅根30克 藕节10枚 ??上服五剂后，症状改善，尿量则300—500CC/日，增到1300--`1700CC/日，体重下降三公斤，肝已缩小，硬度变软，心率:偶有心动过速。心衰情况明显好转，其后因附子暂时缺药，病情出现波动，经继用原方，病情又日趋好转。病人出院时一般情况尚佳，活动后亦未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征(-),浮肿消失，肝由原肋下8厘米缩小为3厘米，说明本次心力衰竭又得控制，心电图仍提示心房纤颤，出院后继续就诊。 ?? ?? 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 属于网络意见，与本账号立场无关 3:如有侵权，请告知，立即删除。